I think I did a good job

　ついに始まったClinician Mentor Program、医学部二年生四人と私一人でセッションするというのは初めての経験で新鮮だった。まず彼らのパフォーマンスについて彼ら自身の印象を聞くと誰もが"I think I did a good job"と言うのにビックリした。そして人のパフォーマンスについて聞くと誰もが"I think he (or she) did a good job"という。

　そう、ここはアメリカ。別に彼らとて「俺ら完璧（指導など要らん）」と言っているわけではないのだ。だからここは「ぜんぜんgood jobじゃないよ？」などと言ってはダメである。「よくがんばったね、AとBが良かった、CとDはこういうふうにするともっと明確になると思うよ」とアドバイスすればよいのだ。
　最初は戸惑ったが、考えてみると「いやーやっぱダメですね…どうせ僕なんて…」などといわれるよりも、"I think I did a good job"と言ってくれたほうが「うんうんその調子、もっとよくして行こうね！」と前向きにアドバイスしやすいし、相手も「アドバイスありがとう、じゃあそうしてみる！」と取り組んで実際良くなっていくので楽だ。
　いったい私はどんなセッションをしているのか？これは問診技術、診察技術、カルテ記載技術、プレゼンテーション技術を鍛えることが目標だ。まだ医学部二年生だから指摘すべきところは無限にあるが、いかに効果的なアドバイス・訓練をするかを考えるよい機会でもある。
　たとえばreview of systemで何を聞いていいか分からないという。それで「各システムごとに4-5の症状があるだろう？それらがスラスラ言えるようにしよう。はいじゃあ、心血管系（の症状を言って）！」と一人ずつ指差して訓練。「主訴に関係する大事なシステムについては重点的に、他のシステムは1-2個ずつ聞いてみれば？」と具体的に提案してみた。
　問診・診察技術でも「症状がいつから始まったか聞くのはいいが、どうして始まったかも探偵のように出来るだけ調べよう、さもなければ予防できない」「患者さんの心情に人間として対応してほしい、そうしないと問診が尋問になってしまう」など、自分が最も改善してほしいと思うことにフォーカスした。
　そしてプレゼンテーション技術の上達は、私が最も好きな（Toastmasterだからね）訓練で、一人がプレゼンし、一人が時間を計り、一人が不要な言葉（umなど）を数える。皆が、どうしたらもっと良くなるか考えて私に質問する。昨日は5分プレゼンを4回、1分プレゼンを12回聞いて、それぞれ良いところと改善点を指摘し、私にとってもよい訓練だった。

Serenity Prayer

　Serenity Prayerとは、「変えられないものを受け入れる静けさ、変わるべきものを変えていく勇気、そしてその二つを見分ける智恵を与えてください」という祈りだ。腎臓内科にいると、静けさ・勇気・智恵の重要性を痛感する。
　たとえば急性腎不全でコンサルトを受けたら、原因を調べる。補液やら薬の中止やらで治せるなら治す。調べ尽くしてATN（急性尿細管壊死）と分かったら、たとえクレアチニンが上がり続けてもただ回復を待つしかない。
　ICUではあらゆる生命維持治療が行われる。人工呼吸器、昇圧剤、IABP（大動脈内バルーンポンプ）、LVAD（左室補助デバイス）、TAH（完全人工心臓）、ECMO（体外膜酸素化装置）…。腎臓内科医も一緒になってCRRT（持続透析）をやる。「やれることは全部やってる、だから透析も」と呼ばれるわけだ。
　コンサルタントは困った医師を助けるのが仕事だから、頑張って助けようとしている主治医の力になってあげたい。でも翌日まで持たないと分かっている患者さんに透析を施すことが果たして妥当なのか。昇圧剤下で心停止を繰り返すpH 6.9の乳酸アシドーシスと高K血症、すでに高用量のCVVHDF中なものを「何とかならないか」と言われても、どうしようもない。
　静けさ…戦場のような病院で、静けさ…。静けさ…？オスラー先生は平静の心を持てと言った。マルクスアウレリウス帝は崖のように静かに聳えて荒波をおさめよと言った。恥ずかしながら、最近色々あって忘れていた。誰だっていつだって色々あるんだ、そんな時にも静けさを忘れないようにしなければ。

Cliffちゃん

　腎移植の患者さんがC diff感染を起こしたら、治療はimmunocompetentな患者さんとどう違うのか？Immunocomoromizedな移植患者さんだから、さぞかし特別な配慮がいるのだろうと想像されるが、エキスパートオピニオンの論文（AJT 2009 9 S35）によれば原則は通常のC diff治療と共通している。すなわち、軽症から中等症ならmetronidazole、重症ならvancomycinというわけだ。まあ臓器移植患者さんに特化したよいエビデンスがないからというのもあるだろうが。
　ただし、免疫抑制されている以上、臓器移植患者さんの重症C diff感染はより危険と思われる（外科的治療を要する例が多かった、colectomy後のmortalityが高かったと言うデータも）。それで、前掲のエキスパートオピニオン論文が推奨するアルゴリズムでも下痢の回数、発熱、白血球数高値などあれば基本vancomycinを第一選択にしている。
　余談だが、C diffを嗅ぎ分ける犬というのがオランダの大学病院で試験的に用いられている。二歳になるビーグル犬のCliffちゃんは、実験で感度100％、特異度97％でC diffを嗅ぎ分けることが出来た（BMJ 2012 345 e7396）。C diffはヒトでもある程度「ああ、これは…（C diffっぽい）」と分かるが、さすがは犬の嗅覚。ちょっと可哀相でもあるが、役立ってて偉い。