（え、そんな一言でいいの？）と意外に思いつつ、（すごいな！）と思って、後からその先生に「すごいと思いました」と伝えて、どうしてその一言がでたのか聞いた。すると、別の指導医の先生が場が笑顔や笑いによって和むというか収まることもあると経験で教えてくださったそうだ。そういえば、私も米国で駆け出しの頃に同じような経験をしたことがあった。最近笑ってなかったのかな、やっぱり笑顔は潤滑剤にして常備薬だと思い直した。
7/30/2015
忘れられない一言 34
指導医の仕事は授け正すことだと頑なになっていたことを反省させられた。他医を外来受診した際のマナーの悪さに憤慨しており、担当レジデントの先生がうまい言葉を探しているあいだずっと何分も同じことを繰り返し表出して、それでもまだ怒りが収まらない患者さん。それで私が「嫌な思いをさせて申し訳ないです」と言ってもだめで、今度は別のレジデントの先生が「取っ組み合いの喧嘩にならなくてよかったですね」と笑顔で言った。じきに「本当だよ、まったく…」と収まった。
（え、そんな一言でいいの？）と意外に思いつつ、（すごいな！）と思って、後からその先生に「すごいと思いました」と伝えて、どうしてその一言がでたのか聞いた。すると、別の指導医の先生が場が笑顔や笑いによって和むというか収まることもあると経験で教えてくださったそうだ。そういえば、私も米国で駆け出しの頃に同じような経験をしたことがあった。最近笑ってなかったのかな、やっぱり笑顔は潤滑剤にして常備薬だと思い直した。
（え、そんな一言でいいの？）と意外に思いつつ、（すごいな！）と思って、後からその先生に「すごいと思いました」と伝えて、どうしてその一言がでたのか聞いた。すると、別の指導医の先生が場が笑顔や笑いによって和むというか収まることもあると経験で教えてくださったそうだ。そういえば、私も米国で駆け出しの頃に同じような経験をしたことがあった。最近笑ってなかったのかな、やっぱり笑顔は潤滑剤にして常備薬だと思い直した。
7/27/2015
Dignity
認知機能が重度低下して話がまったくできないような患者さん達を診ていると、人間の尊厳について考えさせられる。自分だったら、そうなる前に先のことを決めておければなと思う。精神科医のDr. Viktor E Frankl（写真）は"Everything can be taken from a man but one thing: the last of the human freedoms—to choose one’s attitude in any given set of circumstances, to choose one’s own way."という有名な一節を書いている。すべてを失っても、親切心、思いやり、優しさ、そして愛を与えることはできる。ただそれも、意識があればの話である。
Cookbook Medicine
ガイドラインに従った医療を別名cookbook medicineという。ガイドラインは大事だし（エビデンスがあれば）エビデンスに則っているので守られるべきだ。標準化された診療で医療の質が上がるのも確かで、それを否定するものではない。
しかし同時に、患者さんは一人ひとり違う。だからたとえガイドラインに従った診療を行ったとしても、個々の患者さんの半生、文化的背景や生活習慣、病気についての悩みや考え方、家族状況などを考慮しなければ、医師としてのやりがいを感じられなくなってしまうのではないかと思う。
とくにホスピタリストは患者さんのことをまったく知らない状態で診療するので、これを意識しなければ医療がベルトコンベアのような作業になってしまうので注意が必要だと思う。
患者さんは一日24時間病院にいるのに、いったいどれだけのあいだ患者さんと接しているか、ベッドサイドに椅子を持ってきて座り（あるいはベッドに座り）話をしたことが何回あるか、患者さんも自分と同じように幸せになりたくて、それでここにいるのだと考えたことがあるか…、と自問してしまう。
しかし同時に、患者さんは一人ひとり違う。だからたとえガイドラインに従った診療を行ったとしても、個々の患者さんの半生、文化的背景や生活習慣、病気についての悩みや考え方、家族状況などを考慮しなければ、医師としてのやりがいを感じられなくなってしまうのではないかと思う。
とくにホスピタリストは患者さんのことをまったく知らない状態で診療するので、これを意識しなければ医療がベルトコンベアのような作業になってしまうので注意が必要だと思う。
患者さんは一日24時間病院にいるのに、いったいどれだけのあいだ患者さんと接しているか、ベッドサイドに椅子を持ってきて座り（あるいはベッドに座り）話をしたことが何回あるか、患者さんも自分と同じように幸せになりたくて、それでここにいるのだと考えたことがあるか…、と自問してしまう。
7/24/2015
FMLA
日本に来て、入院患者さんが退院する際にはご家族に来院してもらい面談して決めなければならないという不文律をより意識する。米国にいた時には高齢患者さんであっても基本的に説明はご本人に行って、退院の日取りはご本人がご家族に電話なりで相談して決めることが多かった気がする。もちろんご家族が来ることもあった（ICUなどなら当然）が、その際にFamily and Medical Leave Act（FMLA）の書類を渡されることがあった。私は法律のことはわからないが、ここでは両親や配偶者が病気のために仕事を休んだり切り上げたりする権利を被雇用者に与える意味合いで適応されていた。この法律があるので、「仕事が終ってからになるので夕方（あるいは夜）しか家族面談はできません」というような日本ではいまでも時々みられる状況はほとんどなかった。
いま日本では介護離職者が増えて問題になっているという。労働人口の多くが子供の世話、両親や配偶者の介護によって仕事ができなくなったり、早退などに職場が理解を示さなかったり収入が減らされたり、あるいは自分自身が健康を害してしまったりしているようだ。将来は安保法制の改正などによって米国でいうveterans（退役軍人）に相当する社会層（PTSDや脳損傷やその他の後遺症を負った自衛官）も増え、彼らを介護する必要もでてくるかもしれない。これらの介護しながら働く人たちを「会社の都合に合わせられないならやめろ」といって切り捨てる余裕は、いまの日本の労働市場にはないのではないか。フレキシブルに働きお互いが事情を理解しあって支えあう職場作りと、それを促進する社会的法的な整備が求められると思う。
いま日本では介護離職者が増えて問題になっているという。労働人口の多くが子供の世話、両親や配偶者の介護によって仕事ができなくなったり、早退などに職場が理解を示さなかったり収入が減らされたり、あるいは自分自身が健康を害してしまったりしているようだ。将来は安保法制の改正などによって米国でいうveterans（退役軍人）に相当する社会層（PTSDや脳損傷やその他の後遺症を負った自衛官）も増え、彼らを介護する必要もでてくるかもしれない。これらの介護しながら働く人たちを「会社の都合に合わせられないならやめろ」といって切り捨てる余裕は、いまの日本の労働市場にはないのではないか。フレキシブルに働きお互いが事情を理解しあって支えあう職場作りと、それを促進する社会的法的な整備が求められると思う。
7/23/2015
Ataraxia
日本の当直医あるあるに「英語論文を読もうと当直室に持ち込んだらそこに漫画が置いてあって、誘惑に負けてそちらを読んでしまった」というのがあるそうだ（そして漫画はどういうわけか『ゴルゴ13』なことが多いらしい…）。私は論文を読むのが好きだからやっぱり当直室でも論文を読んでしまうと思うが、最近は「川辺で流れ行く水を前に穏やかでいる心」を育てなくてはならないなと痛感する。
知的なよろこびが至上の幸福だとアリストテレスも孔子もペトラルカもモンテスキューもバルザックも言っているそうだが（木原武一『快楽の哲学』）、川を流れるすべての水を汲み上げることも飲むこともできない。ただ穏やかに、水がそこに流れているということを感じるともなく感じる心の平静さなしには、知的なよろこびを持続させることはできないのではないだろうか。
だから、IgA腎症の自己免疫的機序に補体が関与していることも（JASN 2015 26 1503）、数限りない抗原をターゲットにした数限りない免疫抑制モノクローナル抗体が開発されていることも（抗CD20だけで4-5種類ある、doi:10.2215/CJN.08570814）、AJKDの教育ケースでえらい先生方が「輸液は薬、安易にだすな（考えてだせ）」というわが意を得たお説教をしてくれている（AJKD 2015 66 147）のも、どれも興味深いけれども、穏やかに涼やかに観る必要がある。
知的なよろこびが至上の幸福だとアリストテレスも孔子もペトラルカもモンテスキューもバルザックも言っているそうだが（木原武一『快楽の哲学』）、川を流れるすべての水を汲み上げることも飲むこともできない。ただ穏やかに、水がそこに流れているということを感じるともなく感じる心の平静さなしには、知的なよろこびを持続させることはできないのではないだろうか。
だから、IgA腎症の自己免疫的機序に補体が関与していることも（JASN 2015 26 1503）、数限りない抗原をターゲットにした数限りない免疫抑制モノクローナル抗体が開発されていることも（抗CD20だけで4-5種類ある、doi:10.2215/CJN.08570814）、AJKDの教育ケースでえらい先生方が「輸液は薬、安易にだすな（考えてだせ）」というわが意を得たお説教をしてくれている（AJKD 2015 66 147）のも、どれも興味深いけれども、穏やかに涼やかに観る必要がある。
7/19/2015
Compassion
私がアメリカで医学教育を受けたいと思ったきっかけは医学部時代に赤津晴子先生が『アメリカの医学教育』でよいドクターの資質として第一にcompassionate（思いやりのある）、第二にcompetent（有能な）と挙げておられているのを読んだからだ。以後、このふたつのバランスを取ろうと努力してきた積りだが、compassionのほうは後から付いてくるような感じがしていた。そこにきて、積極的なcompassionについて学ぶ機会を得た。それは、相手に対して次のように心の中で唱えるというものだ。
Compassionate careは、患者さんが信頼を寄せるので有用な病歴を言い出しやすくなり診断の質が上がる、患者さんの治癒力をあげる、また治療のアドヒアランスをあげるなどさまざまな肯定的なスタディ結果がでている。Competentであるだけでは半分だ。赤津先生がおっしゃるようにcompetentは大事だが二の次で、まずcompassionateであることが大切なのである。これは医療に限ったことではない。政治やビジネスで競争、交渉する相手を思いやることも重要視されているし、よいリーダーの資質としてアメリカ海軍において重視されてもいるそうだ。
しかし、よい知らせは思いやる力はトレーニングで鍛えることができるということだ。Neuroplasticityという概念もあるように、成人になってからでもトレーニングによって脳の回路や構造を可塑的に変えることができるとわかってきた。前述の文章を唱えるのもひとつだし、グーグル社のJolly Good Fellow（という役職；エンジニアだったがマインドフルネスに目覚めてそちらを本職にしている）Chade-Meng Tan氏などは「通りがかる人をランダムに選んで"I want this person to be happy"と唱えるように」と言っている。そして相手を思いやると自分の幸福度が上がることも示されているそうだ。
この人は心と身体を持っています。私と同じです。この人には気持ちや感情、考えがあります。私と同じです。この人は、悲しんだり、がっかりしたり、怒ったり、混乱したりすることがあります。私と同じです。この人は人生において肉体的、心理的な苦しみを経験しています。私と同じです。この人は人生において喜び、幸せ、愛を経験しています。私と同じです。この人は幸せになりたいと思っています。私と同じです。この人が幸せでありますように（サンガ編集部『グーグルのマインドフルネス革命』136ページより）。いままで「腎臓内科医は数字を大事にするがそれ以上に患者を大切にする」などと言っておきながら、外来で患者さんを迎え入れる時に私の心は何をしていたか？迅速で確実な診断のために目、耳、すべての感覚で患者さんから情報を得よう得ようとする余り、「この人は辛くてここに来たのだな、私のすべての力を使って、どうかこの人が幸せになりますように」という祈りを真っ先に届けることを忘れていたのではないか？
Compassionate careは、患者さんが信頼を寄せるので有用な病歴を言い出しやすくなり診断の質が上がる、患者さんの治癒力をあげる、また治療のアドヒアランスをあげるなどさまざまな肯定的なスタディ結果がでている。Competentであるだけでは半分だ。赤津先生がおっしゃるようにcompetentは大事だが二の次で、まずcompassionateであることが大切なのである。これは医療に限ったことではない。政治やビジネスで競争、交渉する相手を思いやることも重要視されているし、よいリーダーの資質としてアメリカ海軍において重視されてもいるそうだ。
しかし、よい知らせは思いやる力はトレーニングで鍛えることができるということだ。Neuroplasticityという概念もあるように、成人になってからでもトレーニングによって脳の回路や構造を可塑的に変えることができるとわかってきた。前述の文章を唱えるのもひとつだし、グーグル社のJolly Good Fellow（という役職；エンジニアだったがマインドフルネスに目覚めてそちらを本職にしている）Chade-Meng Tan氏などは「通りがかる人をランダムに選んで"I want this person to be happy"と唱えるように」と言っている。そして相手を思いやると自分の幸福度が上がることも示されているそうだ。
7/18/2015
White Flag（aka 忘れられない一言 33）
読めていなかった3月の米国内科学会誌を手に取り、on being a doctorを読んで感銘を受けた（Ann Intern Med 2015 162 453）。例によって投稿したのはレジデントだ。いかにレジデントがこの時期に医のアートを学ぶかがわかる。96歳になるひ弱な自分の祖母が体調不良で病院に運ばれて、ERのドクターがcode statusを取らず、リンパ腫の再発とわかると腫瘍内科医は「50％の可能性でcureが可能」といい（こういうことは得てしてある…どうしてかわからないが）、入院中に転倒して硬膜外血腫ができると脳外科医は「手術しましょう」といい、primary serviceの内科医も治療のゴールと緩和ケアについて一言も触れない。まさにelephant in the room（認識しているがあえて触れないタブーのようなもの）だ。いや、認識していないのかもしれない。
このレジデントはICUで果てまで治療して多くの患者さんを失ったあとで今度は腫瘍内科ローテーションをしていたところだった。彼女はERドクターの代わりに自分でcode statusの話し合いをした。またローテート先の指導医に相談して「彼女は緩和ケアが必要だ」と後押ししてもらったこともあり、本人と他の家族を呼んで治療のゴールについて話し合った。"We can keep her comfortable, give her time to get her affairs in order, and say goodbye"といい、話し合いが終ると、祖母は彼女を抱きしめて"Sounds like a good plan, doctor"と言った。そしてホスピスで快適にすべての人にお別れを言って一週間ほどで亡くなった。彼女はエッセーをこう締めくくっている；
このレジデントはICUで果てまで治療して多くの患者さんを失ったあとで今度は腫瘍内科ローテーションをしていたところだった。彼女はERドクターの代わりに自分でcode statusの話し合いをした。またローテート先の指導医に相談して「彼女は緩和ケアが必要だ」と後押ししてもらったこともあり、本人と他の家族を呼んで治療のゴールについて話し合った。"We can keep her comfortable, give her time to get her affairs in order, and say goodbye"といい、話し合いが終ると、祖母は彼女を抱きしめて"Sounds like a good plan, doctor"と言った。そしてホスピスで快適にすべての人にお別れを言って一週間ほどで亡くなった。彼女はエッセーをこう締めくくっている；
We do not always have to viciously battle death with our heroic measures. Sometimes the hero is the one waving the white flag.白旗をあげるのは勇気がいることだ。でもそれがベストだと確信して思うなら、そうすることがベストだ。そして、それができる人がheroだ。
7/08/2015
情提文例集 後編
５．（おまけ）入院中の中間報告
入院が長くなった患者さんがどうしているかは、患者本人や家族のみならず外来主治医も非常に気にかけているものである。だから、先生方も日常の診療業務が忙しいのは分かるが、もし時間のあるときに手短でもいいから一筆お手紙を書くと、先方からとても感謝されるだろう。もし本当に時間がなければ、電話でもいいかもしれない（が、外来主治医の先生も診察で日中は忙しいので電話に出るヒマがないかもしれない）。たとえばこんな感じに書いたらどうだろうか；
（文例）
[外来医]先生 ご机下
お世話になっております。先生におかかりの[患者名]様は[入院日]より[主病名]で入院しておりますが、入院期間が長くなってまいりましたので一度先生に経過をご報告しようとお手紙を書いております。
入院時に[病歴]、[身体所見]、[検査所見]を認め[主病名]の診断で[治療]を開始しましたが、[①病勢が強い、②患者さんの体力が弱い、③治療の副作用がでた、④合併症を起こした、⑤後遺症が残った、⑥治ったが転院先がない、など]により依然入院が必要な状態です。
ほかに[副病名①、副病名②、副病名③…]についても現在加療中で、[経過：①軽快、②合併症、③後遺症、など]な状態です。
取り急ぎ現在までの経過をご報告に上がりました。経過が思うように進まず遺憾ですが、引き続き最善を尽くして治療を継続していく所存です。病状が変わり次第、またご連絡差し上げます。ご不明な点やご質問がございましたら遠慮なくお尋ねください。それでは今後ともよろしくお願いいたします。
私も中間報告はあまりしなかったので、もっとよい文例をお書きになる先生がいたら、そちらを参照して欲しい。
６．おわりに
ここまで研修医の先生方がよく遭遇すると思われるお手紙を書く状況について、簡単に重要なポイントを示してから文例を紹介した。すでに知っている内容かもしれない（まとまった教育を受けなくても、なんだかんだ言ってみんな書いているわけだから）し、何か新しい発見があったかもしれない。いずれにせよ最後に言いたいことは、お手紙とは相手があってはじめて書けるものだということだ。だから、相手に必要な情報、相手への敬意や感謝を意識して書くことが重要だ。自分だったらどんなお手紙を受け取りたいか考えるとよいだろう。
入院が長くなった患者さんがどうしているかは、患者本人や家族のみならず外来主治医も非常に気にかけているものである。だから、先生方も日常の診療業務が忙しいのは分かるが、もし時間のあるときに手短でもいいから一筆お手紙を書くと、先方からとても感謝されるだろう。もし本当に時間がなければ、電話でもいいかもしれない（が、外来主治医の先生も診察で日中は忙しいので電話に出るヒマがないかもしれない）。たとえばこんな感じに書いたらどうだろうか；
（文例）
[外来医]先生 ご机下
お世話になっております。先生におかかりの[患者名]様は[入院日]より[主病名]で入院しておりますが、入院期間が長くなってまいりましたので一度先生に経過をご報告しようとお手紙を書いております。
入院時に[病歴]、[身体所見]、[検査所見]を認め[主病名]の診断で[治療]を開始しましたが、[①病勢が強い、②患者さんの体力が弱い、③治療の副作用がでた、④合併症を起こした、⑤後遺症が残った、⑥治ったが転院先がない、など]により依然入院が必要な状態です。
ほかに[副病名①、副病名②、副病名③…]についても現在加療中で、[経過：①軽快、②合併症、③後遺症、など]な状態です。
取り急ぎ現在までの経過をご報告に上がりました。経過が思うように進まず遺憾ですが、引き続き最善を尽くして治療を継続していく所存です。病状が変わり次第、またご連絡差し上げます。ご不明な点やご質問がございましたら遠慮なくお尋ねください。それでは今後ともよろしくお願いいたします。
私も中間報告はあまりしなかったので、もっとよい文例をお書きになる先生がいたら、そちらを参照して欲しい。
６．おわりに
ここまで研修医の先生方がよく遭遇すると思われるお手紙を書く状況について、簡単に重要なポイントを示してから文例を紹介した。すでに知っている内容かもしれない（まとまった教育を受けなくても、なんだかんだ言ってみんな書いているわけだから）し、何か新しい発見があったかもしれない。いずれにせよ最後に言いたいことは、お手紙とは相手があってはじめて書けるものだということだ。だから、相手に必要な情報、相手への敬意や感謝を意識して書くことが重要だ。自分だったらどんなお手紙を受け取りたいか考えるとよいだろう。
7/07/2015
情提文例集 中編
３．退院の報告
退院の報告は入院中のケアと外来でのケアを結ぶ役割を果たすのでとても重要だ。だから書かないとかは論外だし、患者さんが退院後に外来医を受診するまでに届ける必要がある。といっても、基本的には退院サマリーと同じであるから、サマリーが退院までに書けていれば造作はない。しかしサマリーがタマリーな先生方もおられるだろうから、一から書くつもりで文例を作ってみよう。
（文例）
[外来医]先生 ご机下
お世話になっております。[患者名]様は[入院日]に[主訴]を主訴に当院を受診され、[主病名]のため入院し、[退院日、または本日]に退院となりましたので、入院中の経過をご報告し、今後の方針についてお伝えしにお手紙を差し上げる次第です。（補足：入院が長かった場合には「入院が長引きましたのにご報告が遅くなりまして申しわけございません」を追加）
入院時に[病歴]、[身体所見]、[検査所見]を認め[主病名]と診断しました。[治療]を[日数]行い、[経過：①軽快、②後遺症、③合併症、など]となりました。退院時の[疾患のパラメター]はXでした。今後は[予防策]するように患者様にお伝えすると共に、[日数]以内に貴院を受診するよう指示しております。その際には[注意点]にご注意いただき、もし[再発など]ございましたら当院に再びご紹介くだされば幸いです。
また入院時[副病名①]を認め、[重症度（数値など）→治療→経過→今後；前段落と同じ要領で]としております。
（以下副病名②、③…）
なお、貴院でご加療中の[既往症A、B、C…]につきましては、①貴院での処方を継続いたしました、②[事情]のため[治療の変更]を行いました。これらにつきましては、貴院受診時に再び評価を行っていただければ幸いです。
以上が経過です。ご不明な点やご質問がございましたら遠慮なくおっしゃってください。それでは、このたびは先生の患者様のケアに関わらせてくださりありがとうございました。今後ともよろしくお願いいたします。
読む側に立って考えれば、冗長なくだりは不要で、簡潔に要点をまとめることが重要だとわかるかと思う。また、ここでも診察の流れの通りに書けばよいのと、日頃のカルテと同じように「診断→治療→経過→今後」の順でひとつひとつのプロブレムに対して記載すればよいのがポイントだ。
そして、やはり重要なことは、読み手の外来医に今後何をどうして欲しいのかを明確に示すことだ。そうしないと、たとえば入院中に理由があって変更した薬剤が自動的に元の用量に戻されて副作用が起こる、などのトラブルの元になる。
４．転院の依頼
自宅退院できる患者様もいれば、できない患者様もいる。高齢化社会が進むにつれ、家で看きれなくなって入院となり、治療が終った後も転院先の施設を探さなければならないケースはどんどん増えてくるだろう。そこで地域連携室のMSWさん達が助けてくださるわけだが、彼ら彼女らも先生方が書くお手紙なしには動けない。だから、お手紙を書いてからMSWさんを呼ぶくらいの姿勢が必要だ。
この場合のお手紙には、現時点での病状と予後、それに必要となる治療のレベル（酸素、吸引、気管切開チューブ、食事形態、経鼻胃管、胃ろう、リハビリ、褥創ケア、尿道カテーテル、間欠的導尿、緩下剤、浣腸、薬物的または非薬物的抑制、インスリン注射など）を分かる範囲で書くことが求められる。それがないと潜在的な受け入れ先も受け入れるかどうか判断のしようがない（なお、米国ではこの場面でお手紙が必要ない；MSWさんがカルテをすべてFAXしてしまうからだ。ただ手紙がないので、受けた側に何百ページのカルテが積まれる…）。
基本的に前章と構成は同じだが、書き出しと書き終わりが違うのでそこを意識して一例を示してみよう。
（文例）
[受け入れ医]先生 ご机下
お世話になっております。このたびは[患者名]様の転院についてご検討いただきたく、現時点での病状と今後についてお手紙でお伝えする次第です。[患者名]様は[入院日]に[主訴]を主訴に当院を受診され、[主病名]のため同日入院となりました。
[主病名]につきましては、[治療]によって[経過：①軽快し、②ある程度は改善したもののXなどの後遺症が残り、③合併症をきたしその治療を要し]、[内服、リハビリ、その他の介助]が[少なくともおよその期間]必要な状態です。
（以下副病名①、②、③…）
（高齢者であれば別にADLについて記載するのが望ましい；食形態はA、移動はB、排泄はC、シャワーはD、など）
以上が現状で、今後の治療について貴院でお願いできないか伺いたくお手紙を差し上げております。お忙しいところお手間を取らせて大変恐縮ですが、なにとぞご高配くだされば幸いです。ご不明な点やご質問がございましたら遠慮なくおっしゃってください。それではご検討の程よろしくお願いいたします。
このお手紙は何と言ってもお願いなので、できるだけ丁寧で分かりやすい必要がある。「お忙しいところ恐れ入りますが」とか「なにとぞご高配のほど」とかは、こういう時のためにあるような言葉だ。先生方も、日常生活でも何かものをお願いする時には取り入れてみてはどうだろうか（どうなるかについて私は責任を取らないが）。
退院の報告は入院中のケアと外来でのケアを結ぶ役割を果たすのでとても重要だ。だから書かないとかは論外だし、患者さんが退院後に外来医を受診するまでに届ける必要がある。といっても、基本的には退院サマリーと同じであるから、サマリーが退院までに書けていれば造作はない。しかしサマリーがタマリーな先生方もおられるだろうから、一から書くつもりで文例を作ってみよう。
（文例）
[外来医]先生 ご机下
お世話になっております。[患者名]様は[入院日]に[主訴]を主訴に当院を受診され、[主病名]のため入院し、[退院日、または本日]に退院となりましたので、入院中の経過をご報告し、今後の方針についてお伝えしにお手紙を差し上げる次第です。（補足：入院が長かった場合には「入院が長引きましたのにご報告が遅くなりまして申しわけございません」を追加）
入院時に[病歴]、[身体所見]、[検査所見]を認め[主病名]と診断しました。[治療]を[日数]行い、[経過：①軽快、②後遺症、③合併症、など]となりました。退院時の[疾患のパラメター]はXでした。今後は[予防策]するように患者様にお伝えすると共に、[日数]以内に貴院を受診するよう指示しております。その際には[注意点]にご注意いただき、もし[再発など]ございましたら当院に再びご紹介くだされば幸いです。
また入院時[副病名①]を認め、[重症度（数値など）→治療→経過→今後；前段落と同じ要領で]としております。
（以下副病名②、③…）
なお、貴院でご加療中の[既往症A、B、C…]につきましては、①貴院での処方を継続いたしました、②[事情]のため[治療の変更]を行いました。これらにつきましては、貴院受診時に再び評価を行っていただければ幸いです。
以上が経過です。ご不明な点やご質問がございましたら遠慮なくおっしゃってください。それでは、このたびは先生の患者様のケアに関わらせてくださりありがとうございました。今後ともよろしくお願いいたします。
読む側に立って考えれば、冗長なくだりは不要で、簡潔に要点をまとめることが重要だとわかるかと思う。また、ここでも診察の流れの通りに書けばよいのと、日頃のカルテと同じように「診断→治療→経過→今後」の順でひとつひとつのプロブレムに対して記載すればよいのがポイントだ。
そして、やはり重要なことは、読み手の外来医に今後何をどうして欲しいのかを明確に示すことだ。そうしないと、たとえば入院中に理由があって変更した薬剤が自動的に元の用量に戻されて副作用が起こる、などのトラブルの元になる。
４．転院の依頼
自宅退院できる患者様もいれば、できない患者様もいる。高齢化社会が進むにつれ、家で看きれなくなって入院となり、治療が終った後も転院先の施設を探さなければならないケースはどんどん増えてくるだろう。そこで地域連携室のMSWさん達が助けてくださるわけだが、彼ら彼女らも先生方が書くお手紙なしには動けない。だから、お手紙を書いてからMSWさんを呼ぶくらいの姿勢が必要だ。
この場合のお手紙には、現時点での病状と予後、それに必要となる治療のレベル（酸素、吸引、気管切開チューブ、食事形態、経鼻胃管、胃ろう、リハビリ、褥創ケア、尿道カテーテル、間欠的導尿、緩下剤、浣腸、薬物的または非薬物的抑制、インスリン注射など）を分かる範囲で書くことが求められる。それがないと潜在的な受け入れ先も受け入れるかどうか判断のしようがない（なお、米国ではこの場面でお手紙が必要ない；MSWさんがカルテをすべてFAXしてしまうからだ。ただ手紙がないので、受けた側に何百ページのカルテが積まれる…）。
基本的に前章と構成は同じだが、書き出しと書き終わりが違うのでそこを意識して一例を示してみよう。
（文例）
[受け入れ医]先生 ご机下
お世話になっております。このたびは[患者名]様の転院についてご検討いただきたく、現時点での病状と今後についてお手紙でお伝えする次第です。[患者名]様は[入院日]に[主訴]を主訴に当院を受診され、[主病名]のため同日入院となりました。
[主病名]につきましては、[治療]によって[経過：①軽快し、②ある程度は改善したもののXなどの後遺症が残り、③合併症をきたしその治療を要し]、[内服、リハビリ、その他の介助]が[少なくともおよその期間]必要な状態です。
（以下副病名①、②、③…）
（高齢者であれば別にADLについて記載するのが望ましい；食形態はA、移動はB、排泄はC、シャワーはD、など）
以上が現状で、今後の治療について貴院でお願いできないか伺いたくお手紙を差し上げております。お忙しいところお手間を取らせて大変恐縮ですが、なにとぞご高配くだされば幸いです。ご不明な点やご質問がございましたら遠慮なくおっしゃってください。それではご検討の程よろしくお願いいたします。
このお手紙は何と言ってもお願いなので、できるだけ丁寧で分かりやすい必要がある。「お忙しいところ恐れ入りますが」とか「なにとぞご高配のほど」とかは、こういう時のためにあるような言葉だ。先生方も、日常生活でも何かものをお願いする時には取り入れてみてはどうだろうか（どうなるかについて私は責任を取らないが）。
7/06/2015
情提文例集 前編
以下はお手紙（「情提」とは診療情報提供書の略である）の書き方と文例を研修医の先生方を念頭に紹介したものだ。
１．はじめに
日本の病院で働く以上、避けて通れないのがお手紙を書くことである。しかもこのお手紙は医師間のやりとりであるから、古来からの伝統に従い、恭しく気を遣った文体でなければならない。また文体が面倒くさいだけでなく、患者さんのケアが抜けなく継続して行われるための重要なコミュニケーションツールでもある。
それにもかかわらず、少なくとも私の知る限りにおいては「お手紙の書き方」という医学部の授業は聞いたことがないし、研修医になっても系統的に教わることはなく、忙しい臨床の片手間にやっつけ仕事的に書いている印象を受ける。私も研修医の先生が書いた初稿を直すことがあるが、いい加減同じことを指摘するのも疲れた。それで、ここに各シチュエーションごとの文例を示すことにした。
ただ免責事項として、これはあくまで「私がこうしている」という一例を示したにすぎない。私はお手紙を書くのが好きだから比較的まともだとは思うが、読者の先生方の周りにはもっと美しく簡潔な文章を書く方がたくさんいらっしゃることだろう。その場合は、この文例は忘れてそちらを参照して欲しい。しかし、私から見ると上述のようにあまり注目されない領域に思われるので、参考になればと紹介する次第だ。
２．紹介受診の返書
研修医の先生方が働く教育病院は、おそらく紹介する側よりも紹介を受ける側だと推察されるので、紹介状を持って外来を受診された患者さんを診察した後に書く返書の例を示そう。忙しい外来が終った後で残業のように書かなければならないのは辛いだろうから、要領をおさえれば診察後に2分で書けることを知ってもらえればと思う。
（文例）
[紹介元]先生 ご机下
お世話になっております。このたびは患者さまをご紹介くださりありがとうございます。本日紹介状をもって受診されましたので、そのお返事をご報告する次第です。
当院受診時、先生もご指摘の通り問診で[病歴]、診察で[身体所見]を認めました。また追加の診察で[当院であきらかになった病歴や身体所見]がわかり、[血液検査、画像検査など]で[所見]がみられたことから、[診断]が最も疑われると考えました。
そこで[診断と病状]をご本人（またはご家族）にご説明の上、[転帰：①入院治療、②外来治療、③専門科へのさらなる紹介、など]といたしました。
以上が経過です。ご不明な点やご質問がございましたら遠慮なくおっしゃってください。それでは、重ねましてこのたびはご紹介くださりありがとうございました。今後ともよろしくお願いいたします。
ポイントは時系列にしたがって書くことだ。「受診→病歴→身体所見→検査所見→診断→転帰」という流れをおさえる必要がある（というか、手紙に限らずそれが診療の基本的な流れだと思うが）。それから、私にとっては漢字が多い文章は読みにくいので、たとえば「宜しく御願い致します」は「よろしくお願いいたします」と書く。まあ、これは好きにしたらいいと思う。電子カルテなら、こういうテンプレートを作って、カッコ内を埋めればよいようにしておくのも効率性を上げるひとつの方法かもしれない。
１．はじめに
日本の病院で働く以上、避けて通れないのがお手紙を書くことである。しかもこのお手紙は医師間のやりとりであるから、古来からの伝統に従い、恭しく気を遣った文体でなければならない。また文体が面倒くさいだけでなく、患者さんのケアが抜けなく継続して行われるための重要なコミュニケーションツールでもある。
それにもかかわらず、少なくとも私の知る限りにおいては「お手紙の書き方」という医学部の授業は聞いたことがないし、研修医になっても系統的に教わることはなく、忙しい臨床の片手間にやっつけ仕事的に書いている印象を受ける。私も研修医の先生が書いた初稿を直すことがあるが、いい加減同じことを指摘するのも疲れた。それで、ここに各シチュエーションごとの文例を示すことにした。
ただ免責事項として、これはあくまで「私がこうしている」という一例を示したにすぎない。私はお手紙を書くのが好きだから比較的まともだとは思うが、読者の先生方の周りにはもっと美しく簡潔な文章を書く方がたくさんいらっしゃることだろう。その場合は、この文例は忘れてそちらを参照して欲しい。しかし、私から見ると上述のようにあまり注目されない領域に思われるので、参考になればと紹介する次第だ。
２．紹介受診の返書
研修医の先生方が働く教育病院は、おそらく紹介する側よりも紹介を受ける側だと推察されるので、紹介状を持って外来を受診された患者さんを診察した後に書く返書の例を示そう。忙しい外来が終った後で残業のように書かなければならないのは辛いだろうから、要領をおさえれば診察後に2分で書けることを知ってもらえればと思う。
（文例）
[紹介元]先生 ご机下
お世話になっております。このたびは患者さまをご紹介くださりありがとうございます。本日紹介状をもって受診されましたので、そのお返事をご報告する次第です。
当院受診時、先生もご指摘の通り問診で[病歴]、診察で[身体所見]を認めました。また追加の診察で[当院であきらかになった病歴や身体所見]がわかり、[血液検査、画像検査など]で[所見]がみられたことから、[診断]が最も疑われると考えました。
そこで[診断と病状]をご本人（またはご家族）にご説明の上、[転帰：①入院治療、②外来治療、③専門科へのさらなる紹介、など]といたしました。
以上が経過です。ご不明な点やご質問がございましたら遠慮なくおっしゃってください。それでは、重ねましてこのたびはご紹介くださりありがとうございました。今後ともよろしくお願いいたします。
ポイントは時系列にしたがって書くことだ。「受診→病歴→身体所見→検査所見→診断→転帰」という流れをおさえる必要がある（というか、手紙に限らずそれが診療の基本的な流れだと思うが）。それから、私にとっては漢字が多い文章は読みにくいので、たとえば「宜しく御願い致します」は「よろしくお願いいたします」と書く。まあ、これは好きにしたらいいと思う。電子カルテなら、こういうテンプレートを作って、カッコ内を埋めればよいようにしておくのも効率性を上げるひとつの方法かもしれない。
7/02/2015
Two Years
米国から日本に戻ってきて2年が経った。自分には米国が合っていたから、最初から2年間だけのつもりで（いわゆる2 year ruleを終え、そのあとすぐ米国に帰るつもりで）日本に戻ってくる考えもありえた。
しかし、私が望んだのは日本の教育病院で臨床と研修医・フェローの臨床教育に専心することだった。せっかく自分が米国で学んできたことを活かしたかったし、少しでもアカデミックなところに居ないと縮み始めると思ったからだ。
ただ、その道を選べばすでに米国のメンタリティを刷り込まれて米国の診療形態に慣れきった自分が周囲と劇しく摩擦することは分かっていた。そして、やっぱりこの2年間で私はアメリカ帰りが経験し得るほとんどすべての壁にまっすぐ突っ込むようにぶち当たり続けた。
それでも私は後悔はしていない。ぶち当たり続けても、ときに倒れることがあっても、いま私はこうして立っているし、歩き続けている。困難は自分に宿る信念を気づかせ、それを強くしてくれた。自分がこの先歩むべき道や、そのためにかなえるべき目標も明確になった。
それでも私は後悔はしていない。ぶち当たり続けても、ときに倒れることがあっても、いま私はこうして立っているし、歩き続けている。困難は自分に宿る信念を気づかせ、それを強くしてくれた。自分がこの先歩むべき道や、そのためにかなえるべき目標も明確になった。
臨床医としても、他人の痛みを少しは察することができるようになるなど成長したと思う。教育をあきらめなかったことで、トレーニング期間が終った後も自己実現のために知識や経験をたくさん積むことができた。
その意味では、私にとってこの二年間は今までで最も大事なことを学んだ二年間だったのかもしれない。ここから新しい自分になって、新しい役割を担って、周囲と理解しあい助け合いながら、新しい夢を叶えていきたいと思っている。
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