入院サマリーの書き方 後編

3.　身体所見

　バイタル＞みため（general appearance）＞頭頚部＞肺＞心臓＞腹部＞四肢（皮膚・筋骨格）＞神経、と、系統的に書く。電子カルテ時代であるから、それぞれの一般的な所見をいれたテンプレートを作っておいてもよいだろう（紙カルテ時代は、ハンコだった）。あるいは、基本的な所見なら数分でかけるようにしておいてもよい。例えば：

T36C 150/80mmHg 90/min R16/min SpO2 98%RA
苦悶表情なし
頭頚部　眼瞼結膜貧血なし、眼球結膜黄染なし、口腔粘膜湿潤、扁桃腫大なし、頚部リンパ節腫脹なし、頚静脈怒張なし
肺　呼吸音左右差なし、crackle・喘鳴聴取せず
心　S1正常S2正常S3/S4聴取せず、心音整、心雑音聴取せず
腹部　軟、圧痛なし、腸音正常、肝脾腫なし
四肢　浮腫なし、チアノーゼなし、足背動脈触知、皮疹なし、関節腫脹なし、筋肉把握痛なし
神経　脳神経II-XII異常なし、両上下肢筋力・知覚正常、腱反射正常

　と書くのに、じっさいは2-3分しかかからない（予測入力機能があれば、もっとはやい）。

　これらの所見のとり方は別に習って欲しいが、残念ながらOSCEを過ぎると学生・研修医時代に診察の仕方を教わる機会は意外と少ない。「診察するのを見ててください」と先輩医師にお願いしてみるのも一つの方法だ。また、検査などで結果が出ている患者さんで診察のいわば「答え合わせ」をするのも非常によいフィードバックになる。


4.　検査所見

　
　本来の「H and P」は病歴と身体所見までで、それらに基づいて検査と治療の計画を立てる。しかしわが国の入院時サマリーは入院時に行なわれた諸検査をふくめるのが一般的だ。どの科でもだいたい診るものとしては、以下が挙げられる。

血算
（白血球、分画、Hgb、MCV、血小板など）
腎機能・電解質
（BUN、Cr、尿酸、Na、Cl、K、Caなど）
※わたしは腎臓内科なので、ここにHCO3、IP、Mgも足したい。
肝酵素
（AST、ALT、Bil、総蛋白、Alb、gGTP、ALPなど）
代謝
（血糖、HgbA1c、TG、総コレステロール、LDL、HDLなど）
炎症
（CRPなど）
尿
（比重、蛋白、潜血など）
画像
（胸部X線、心電図、CT・MRIなど）

　これらに加えて血液ガス、血液型、凝固、感染症（梅毒・B型肝炎・C型肝炎・HIVなど）などもぱっとわかる検査であり、とくに救急外来ではだされることも多い。
　

5.　プロブレムリスト


　入院したからには、入院理由があって、それを解決して入院が不要になる（通院や転院もふくめて）ようにするのが私達の目標だ。あたりまえのようだが、あたりまえではない。それだけですか？と考える人もいる（こちらも参照）。

　とはいえ、そういう人たちもプロブレムを挙げることを否定しているわけではない。そのうえで、「医療には、さらに数値化・言語化できないひととしての関わりもあるんじゃないですか？」とおっしゃっているだけである。

　さて、プロブレムの一番は、入院理由だ。すでに診断がついているのなら「肺炎」でも「膜性腎症」でも「橋本病」でもかまわない。ついていないのなら代わりに「発熱」「蛋白尿」「甲状腺機能低下」などと書くしかない。

　それから、色々見つかった異常をリストにする。「しびれ」などの症状、「糖尿病」などの既往歴（現在治療しているアクティブなものでよい）、「浮腫」などの身体所見、「貧血」などの検査異常にくわえ、「介護する家族の不在」など社会的なものまで含まれる。そして、最後に「急変時（フルコード、DNAR）」を書いておく。

　なお、全身管理を要するICU患者さんなどでは、システム（脳神経、循環、呼吸、腎電解質、代謝栄養、血液・・）ごとにプロブレムを書いていくこともある。


6.　アセスメントとプラン


　アセスメントとはプロブレムごとに「なにがおきているのか」「どうしたらいいか」と問いかけて考えることだ。まずは主訴について「なにがおきているのか」を考える。診断にはおおきく演繹的なアプローチと帰納的なアプローチとあり、これらを組み合わせていくことになる。

　演繹的なアプローチとは、主訴をおこす病気一覧のなかから原因を探すことだ。たとえば発熱なら、肺炎か、尿路感染症か、胆のう炎か、髄膜炎か、皮膚・軟部組織の感染症か、悪性腫瘍か、膠原病か、血栓症か・・と当たっていく。

　世の中には星の数ほど病気があるが、いくつかにまとめることはできて、たとえばVINDICATEのような語呂合わせもある。

V　血管がつまる、切れる、破れる（vascular）
I　感染症（infectious）
N　悪性疾患（neoplastic）
D　変性（degenerative）
I　医原性（iatrogenic、薬など）
C　先天性（congenital）
A　自己免疫疾患（autoimmune）
T　外傷（traumatic）
E　内分泌・代謝（endocrine/metabolic）

　演繹的なアプローチは漏らしが少ないが、何も考えずにリストのうえからチェックしていくのは冗長になりがちだ。それに対して帰納的なアプローチとは、患者の情報を積み重ねて推論することだ。たとえば発熱・腹痛・黄疸がそろえば、肝・胆・膵などの感染や炎症を疑うだろう。

　ただし、帰納的アプローチといっても病気の種類をまったく知らなければぴたりと答えにいたるのは難しい。胆石性膵炎、急性肝炎、十二指腸がん、総胆管結石による胆管炎・・・などの病気リストから、どれが最も考えやすいかを演繹的に考える作業も必要だ。

　なおこの分野は「臨床推論（clinical reasoning）」として確立されており、推理小説（シャーロックホームズのモデルはスコットランドの医師ジョセフ・ベルである）、テレビ番組（ドクターG）にもなっている。そして、医師のやりがいの一つでもある。
　
　脱線したが、じっさいのサマリーにはどう書くか。もっとも疑う仮診断（working diagnosis、またはtentative diagnosis）を書き、さらに別候補の鑑別診断を書くのが一般的だ。そして、どういう点（疫学、症状、病歴、身体所見、検査所見・・）がその診断に合い、どういう点が合わないかについて考察する。

　たとえ「昨日入院した脳梗塞の患者さんを診ておいて」といわれたような場合でも、脳梗塞の根拠（神経症状、画像所見など）を挙げたほうがよい。また、脳梗塞の原因（心原性、ラクナ梗塞、めずらしい血管炎や血栓症など）や合併症（梗塞内の出血、誤嚥性肺炎など）も考えてみるといい。

　同様に主訴以外のプロブレムについても考察していく。プロブレムが1個という単純な患者さんは少ない今日この頃、すべてのプロブレムを診るのは大変だ。が、脳梗塞で入院した糖尿病患者さんの血糖を無視するわけにもいかない。ひとりの患者さんから多くを学べるチャンスだから、できるかぎり食らいつけるといい。

　「なにがおきているか」のつぎは、「どうするか」だ。これがなければ、考えるばかりで前に進まない。大きく分けて検査プランと治療プランにわかれる。検査プランはアセスメントで挙げた診断を除外・確定するためのもの。各論はプロブレムごと異なるが、大まかには侵襲が少ない順に以下のように分類できる。

・病歴の追加
　本人、家族、施設、かかりつけ医など
・身体所見の追加
　直腸診など
・血液・尿・便・その他体液の検査
　なにかの数値、培養、細胞診などをみる
・画像検査（X線、CT、MRIなど）
・生理機能検査（心電図、超音波、呼吸機能、ABI、脳波など）
・より侵襲的な検査（針生検、内視鏡、試験開腹、血管造影など）

　治療プランもまた、プロブレムごとに異なる。それでも、大別はできてだいたい以下のようになる（手術、内視鏡、PCI、透析、人工呼吸器管理、放射線治療などの専門的な治療は、各科で学んでほしい）。

・処方
（定時、必要時など）
・注射
（末梢、中心静脈、皮下、輸血など）
・処置
（酸素、圧迫止血、下肢挙上、創部洗浄、尿道カテーテル留置など）
・食事
（絶食、制限などもふくめ）
・リハビリ
（PT、OT、ST）

　なお、こうして大別した検査と治療のうち自分で実際にやるのはごく一部で、多くは「オーダー」をだして看護師さんや技師さんにやってもらう。臨床実習中には、どのようにオーダーが書かれ、伝えられ、受け取られ、実践されているかをよく見ておいてほしい。医療の不確かさやコミュニケーションの重要さが分かるだけでなく、チーム医療のやりがいや人と関わる面白さにも気づけるはずだ。


7.　終わりに

　
　ここまで、「病歴」「身体所見」「プロブレムリスト」「アセスメントとプラン」の書き方を説明した。これらは最も基本的でよく使う「仕事道具」であり、飯を食っていくという意味では「お箸」でもあるから、一度系統的に習っておいて損はないと思う。また、学生さんが来るたびに「現病歴というのは・・・」と繰り返し同じことを教える手間が省けてウィン・ウィンになることを意図してもいる。

　よい意図でつくったこの文章が、あなたと私、そして世界を少しでもよくしたなら幸いである。
　

入院サマリーの書き方 前編

1.　はじめに


　臨床実習、あるいは初期研修のはじめに「この患者さんを受け持って」といわれたときに期待されるのは、「入院サマリー（米国で言うH and P）をかいて」ということである。そして入院サマリーを書くとは、まず以下の情報を入手して、ということである。

・病歴
・身体所見（ファンシーには「入院時現症」ともいう）
・検査所見

　さらに、以下を考えてみて、ということである。

・プロブレムリスト
・それぞれについてのアセスメントとプラン

　と、ここまではだいたいどの学生さんも知っているが、ここから先を拡大するとぼやっとしている方が多い印象を受ける。そして、印象と記憶に残るほどはこれらについて教わらないようだ。

　おそらくこの手のマニュアル（米国で言うMaxwellのような）はわが国にも多々あると思われるが、意外と彼らのポケットには入っていない。そこで、参考までに書いておくことにした。


2.　病歴


　筆者は学生時代と研修医時代に「病歴7割、診察2割、検査1割」と習った。そして、米国のOSCEに相当するUSMLE STEP2 CSでも「病歴7分、診察4分、締めくくり1分」くらいで各症例が進行する（そしてカルテを3分くらいで書く）。病歴は大切だ。

　病歴というと、多くの人は電子カルテにかじりつく。それは重要な情報源（外来の診察記事、前回入院時の退院要約、他院からの紹介状など）だが、そのようないわば「iPatient」より、まず患者・家族に会いに行くほうが結果的に早いことも多い。

　病歴は「主訴、現病歴、既往歴、内服薬・アレルギー、生活歴、家族歴、（ROS）」からなる。それぞれにコメントしよう。

主訴

　お作法は「患者の言葉」だが、「なんで入院したか分からない」「帰りたい」などと言われることもあるので、その場合は入院の理由が分かるものにしたほうが役に立つ。予定入院の場合などは、「計画分娩」「透析導入」など理由そのものでもよいだろう。

　また、「ID」ともいうが、主訴に「年齢・性別」を併記するやり方もある（「80歳男性　発熱」など）。

現病歴

　ここは、二次的な情報（他院のお手紙にかかれた内容など）を鵜呑みにせず、患者に聴くのが最も正確だ。ただし患者が話せない場合や覚えていない場合（例：失神）などは、家族・目撃者・施設などに聴きたい。

　現病歴が1行、などというカルテも時にはあるが、「現病歴を時系列に従って正確に描写できれば、診断はおのずとつく」とも言われ、5W1Hができるだけ抜けないように記載することが望ましい。

　よくある形式は「（主な既往）があり（医療機関）に通院する（年齢性別）。X日前までは普段どおりだったが、（いつから）（なにが）（どんなふうに）（どこかに行って何かをしたがよくならず）（どうなって）来院。（重要なROS←後述）」という具合だ。

　最初の一文は患者の紹介になるので含めることが多いが、すべての既往歴をのせる必要はない。紹介なので、「3ヶ月前に（外国）から移民してきた」などの重要な情報も載せよう。

　主訴について最初は何を聞いていいかわからないかもしれない。その場合はOPQRSTAAAなどの語呂あわせを参照してもいいだろう。これは主に痛みに使えるもので、以下のようになる。

O　いつから（onset)
P　どこが（place）
Q　どんなふうに（quality）
R　どこに響く（radiation）
S　どんなときに（setting）
T　どれくらい（timing）
A　なにでよくなり（alleviating factors）
A　なにでわるくなり（aggravating factors）
A　ほかにどんな症状をともなうか（associated symptoms）

　呼吸苦や倦怠感など上記が当てはまりにくいものは、「なにができなくなったか」などを書くと分かりやすい。呼吸苦ならNYHAや修正MRC、倦怠感ならPerformance Statusのようなものも参考になるだろう。

NYHA

1度：心疾患はあるが身体活動に制限はない。
日常的な身体活動では著しい疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じない。
2度：軽度の身体活動の制限がある。安静時には無症状。
日常的な身体活動で疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じる
3度：高度な身体活動の制限がある。安静時には無症状。
日常的な身体活動以下の労作で疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じる。
4度：心疾患のためいかなる身体活動も制限される。
心不全症状や狭心痛が安静時にも存在する。わずかな労作でこれらの症状は増悪する。

修正MRC

0度　息切れを感じない
1度　強い労作で息切れを感じる
2度　平地を急ぎ足で移動する，または緩やかな坂を歩いて登るときに息切れを感じる
3度　平地歩行でも同年齢の人より歩くのが遅い，または自分のペースで平地歩行していても息継ぎのため休む
4度　約100メートル歩行したあと息継ぎのため休む，または数分間，平地歩行したあと息継ぎのため休む
5度　息切れがひどくて外出ができない，または衣服の着脱でも息切れがする息切れを感じない

Performance Status

0:　まったく問題なく活動できる。発症前と同じ日常生活が制限なく行える。
1:　肉体的に激しい活動は制限されるが、歩行可能で、軽作業や座っての作業は行う ことができる。例：軽い家事、事務作業
2:　歩行可能で、自分の身のまわりのことはすべて可能だが、作業はできない。日中の50％以上はベッド外で過ごす。
3:　限られた自分の身のまわりのことしかできない。日中の50％以上をベッドか椅子で過ごす。
4:　まったく動けない。自分の身のまわりのことはまったくできない。完全にベッドか椅子で過ごす。

　なお、「いつからですか」「なにをしていましたか」などと質問攻めするより、「どうされましたか？」のような質問を1個して傾聴するほうが効率がよい。患者さんが語る「物語」を頷き相槌をうちながら引き出すと、患者さんのほうから診断につながる大事な病歴を思い出して教えてくれることもある。

　さらに、こうして得た「誰がいつからどうなってやってきたか」の描写に「鑑別診断の知識」が加わると、診断の精度が上がる。各主訴ごとにおさえるべき点があるので、それらは症候学の教科書やマニュアルなどの成書を参照されたい。

既往歴

　既往歴は患者さんがリストを持っていない場合もあるから、カルテや紹介状にあらかじめまとめてあればそれが参考になる。内服薬にはそれを飲む理由の疾患があるはずである。なお、理由ないこともあり、そのような薬は孤児薬（オーファン・ドラッグ）ともいい、不要なら中止を考慮する。

　それぞれの疾患について「原因・重症度・治療歴・合併症」などが分かるとよい。たとえば心不全なら「虚血性心筋症・HFrEF（EF25％）・CABG後・心室瘤あり」、糖尿病なら「2型・HgbA1c 10％・インスリン導入後・網膜症を合併」、がんなら「扁平上皮肺がん、ステージ4、免疫チェックポイント阻害薬内服中」などだ。

内服薬・アレルギー

　患者さんがすべてを覚えていることはまれで、「おくすり手帳」が参考になる。新しい薬が加わった、別の薬が中止された、などの情報もとても重要で、お薬手帳をみてそれらがわかることもある。

　手帳がない場合は、かかりつけに問い合わせることもある。また過量服薬で家人が薬そのものを持ってきてくれたような場合は、錠剤に印字された数字とアルファベットなどから鑑別する方法もある。

　「なにを」「どれだけ」「いつ」飲んでいるかを記載するのは面倒かもしれないが、医師の仕事のほとんどは「なにを」「どれだけ」「いつ」飲んでもらうかを調節する「さじ加減」であり、ここを「利尿薬」のような一言で終らせては診療ができない。

　記載方法はさまざまだが、わが国は「2錠2x（2じょう2かけ）」という表記を良く用いる。「2錠分2（2じょうぶん2）」ともいうが、最初にある数字が1日量である。つまり
この場合、1日2錠を2回に分けるということだ。朝夕食後なら「2錠2x朝夕食後」となる。

　アレルギーについても、一言「お薬や食べ物でアレルギーはありますか」と聴く癖をつけたほうがよい。「アレルギー」といってわからなければ、「ぶつぶつがでる、唇がはれて息が苦しくなる」などと説明してもよい。実際はアレルギー機序でない「副作用（気分が悪くなる、など）」も、患者さんが申し出たものは記載しておいたほうがよい。

生活歴

　「酒、タバコ、ドラッグ、セックス」も診断に役立つ医学的な情報だが、「（現・元）職業、同居している家族、キーパーソン、ADL」も同じかそれ以上に大切だ。人となりがわかるし、退院後にどのような社会的資源・医療的資源が必要になるかを考える参考になる。

　なお、退職した患者さんのことは「無職」より「元〇〇（職業）」と書いたほうが感じはいいかもしれない（英語だとretireeという語があるが；同様に主婦は、housewifeよりもhomemakerとかくのが一般的だ）。

家族歴

　医学的には、遺伝疾患をうたがう病歴があるかどうかが大切だ。たとえば65歳の患者さんに「父は75歳で心不全で亡くなりました」といわれても、遺伝性心疾患を強くは疑わない。しかし、「おやじが心臓で死んだからおれもやっぱり・・」「うちは代々がん家系だから・・」といった患者の思いを知って受け止めておくと、関係作りには役に立つ。

ROS

　「システム・レビュー」といわれ、心血管系・呼吸器系・・のようにそれぞれの症状を聴いていくものだ。身体診察しながら聴いていくのが一番はやい。主訴に関連するものはROSというより「随伴症状」であり、それらは現病歴にふくめたほうがよい（胸痛患者の心血管・呼吸器症状など）。


（後編につづく）