米国内科学会誌"Annal of Internal Medicine"は、当たり前のことをスタディで示したり診療ガイドラインを紹介したりで、私は馬鹿にしている。しかしまあACP（米国内科学会）に属しているし、毎週律儀に送ってくるようになったので、最近は目を通すことにしている。PICOに取り組んだおかげでエビデンスの質を検討することが今までより容易になったというのもある。
さてこないだ"Systematic Review: The effect on Surrogates of Making Treatment Decisions for Others"なる論文があり、「家族が患者さんの為に意思決定すると、その家族は心理的に疲れる」という結論で「そりゃそうだよね」と（そんな結論の為にわざわざメタアナリシスした著者になかば呆れながら）思ったが、興味深かったのは40ある論文のうち家族が疲れるという結論に至らなかったものが3つあったという箇所だ。
その一つが、"Decision Making at end of life among Japanese American Families"（2007年）だった。Annalsによれば、この論文では家族のために終末期医療の決断をした16人の日系アメリカ人は、"(they) found that making the decisions was very difficult; however, the surrogates did not report emotional burden."という。「難しかったとは言うが、精神的負担は訴えなかった」というこの報告は日本文化を考える上で非常に興味深かった。終末期医療の議論に、いや医療そのものに文化がいかに関わっているかを示す良い例と思う。
4/17/2011
4/15/2011
皮膚科
皮膚科の外来でお世話になった。患者さんがガウンを来て診察台に座っているような科はもはや皮膚科くらいしかないと思う。全身診察で皮膚をくまなく観察し、actinic keratosis、basal cell carcinima、squamous cell carcinoma、acne、seborrheic keratosis、seborrheic dermatosisなどよくある皮疹を一通りみた。
他に、名前はあるが大したものではないという物も沢山見た。Skin tag、lentigo、milieu、dermatofibroma、post-inflamatory hyper- (or hypo-) pigmentation、venous lake、cherry hemangioma、syringoma、sebaceous hyperplasiaなど。興味深いところでは、erythema nodosum、erythroderma、(suspected) discoid lupus、alopecia areata、pustular psoriasis、dyshydrotic dermatitisなどをみた。
外用ステロイドのおさらいもできた。大別するとfluorinated steroidとnon-fluorinated steroidに分かれる（前者は顔や脇、腿など薄い皮膚には使えない）。低レベルではhydrocortisone（HC）2.5％、desanideがある。HCはnon-fluorinated steroid、desanideはfluorinated。
中レベルではHC butyrate、HC propionate、HC valerateがnon-fluorinated。もっとも安価でよく使われるtriamcinolone、それにbetamethasone valerate、bethamethasone dipropionateはfluorinated。このクラスに抗真菌剤との合剤が多いので薄い皮膚に塗るときには注意が必要だ。たとえばLotrisoneはclotrimazoleとBetamethasone dipropionate、Mycolog-IIはnystatinとtriamcinoloneの合剤だ。
それより高レベルになるとすべてfluorinatedだが、高レベルではfluocinonide、desoximethasoneがある。一般医が処方するのはここまで。最高レベルには、augmented betamethasone dipropionateやclobetasolがあるが、これは副腎抑制など副作用が強く、使用できる量に制限が掛かっているなど劇薬なので、皮膚科医以外は使わないほうがいいと言われた。
例によって英語表現も学べた。今日はスラングが多かった。たとえばGeezerとは、urban dictionaryによれば"Old bastard. Elderly, cranky old xxxx (person) who drives too damn slow and complains about how things were in his day"。またDitzelとは、"A word used to describe any part of the body that is not ordinarily appropriate for everyday conversation"とのこと。soup-upとは、クルマを改造して出力を上げる、エンジンの馬力を上げるという意味。馬を興奮させるために注射した薬をsoupと呼んだことに因むそうだ。
他に、名前はあるが大したものではないという物も沢山見た。Skin tag、lentigo、milieu、dermatofibroma、post-inflamatory hyper- (or hypo-) pigmentation、venous lake、cherry hemangioma、syringoma、sebaceous hyperplasiaなど。興味深いところでは、erythema nodosum、erythroderma、(suspected) discoid lupus、alopecia areata、pustular psoriasis、dyshydrotic dermatitisなどをみた。
外用ステロイドのおさらいもできた。大別するとfluorinated steroidとnon-fluorinated steroidに分かれる（前者は顔や脇、腿など薄い皮膚には使えない）。低レベルではhydrocortisone（HC）2.5％、desanideがある。HCはnon-fluorinated steroid、desanideはfluorinated。
中レベルではHC butyrate、HC propionate、HC valerateがnon-fluorinated。もっとも安価でよく使われるtriamcinolone、それにbetamethasone valerate、bethamethasone dipropionateはfluorinated。このクラスに抗真菌剤との合剤が多いので薄い皮膚に塗るときには注意が必要だ。たとえばLotrisoneはclotrimazoleとBetamethasone dipropionate、Mycolog-IIはnystatinとtriamcinoloneの合剤だ。
それより高レベルになるとすべてfluorinatedだが、高レベルではfluocinonide、desoximethasoneがある。一般医が処方するのはここまで。最高レベルには、augmented betamethasone dipropionateやclobetasolがあるが、これは副腎抑制など副作用が強く、使用できる量に制限が掛かっているなど劇薬なので、皮膚科医以外は使わないほうがいいと言われた。
例によって英語表現も学べた。今日はスラングが多かった。たとえばGeezerとは、urban dictionaryによれば"Old bastard. Elderly, cranky old xxxx (person) who drives too damn slow and complains about how things were in his day"。またDitzelとは、"A word used to describe any part of the body that is not ordinarily appropriate for everyday conversation"とのこと。soup-upとは、クルマを改造して出力を上げる、エンジンの馬力を上げるという意味。馬を興奮させるために注射した薬をsoupと呼んだことに因むそうだ。
4/14/2011
PICO
PICO projectというのを準備した。これは臨床上の質問について、答えを探すべく論文を検索して考察するものだ。見つけてきた高品質のRCTやsystematic reviewについて、Critical Appraisal（批判的な査定、鑑定）を行い、結論がどれくらい確からしく（internal validity）、また自分の患者さんに当てはまるか（external validity）を吟味する。
それに際してはOxford大学のCEBM（Centre of Evidence Based Medicine）にあるCritical Appraisal Sheetが有用だった。いくつかの批判的な質問（フォローアップはどれだけあったか、ブラインドはできていたか、など）について、論文を読んで検討する。ディベートみたいで、いかにも英米人が得意そうなことだ。今回やってみて、それなりに楽しかった。でも机上の空論というか、空疎な感もあった。
それに際してはOxford大学のCEBM（Centre of Evidence Based Medicine）にあるCritical Appraisal Sheetが有用だった。いくつかの批判的な質問（フォローアップはどれだけあったか、ブラインドはできていたか、など）について、論文を読んで検討する。ディベートみたいで、いかにも英米人が得意そうなことだ。今回やってみて、それなりに楽しかった。でも机上の空論というか、空疎な感もあった。
4/06/2011
WD-40
今日はスポーツ医学／整形外科の外来で一日お世話になった。膝の単純X線写真を見るときには4S（Space, Spur, Sclerosis, and Cyst）をチェックすると教わった。膝のMRI写真で半月板断裂やACL（前十字靭帯）断裂がどんな風に見えるかを学んだ。膝関節内への注射、肩峰下への注射は何をランドマークにするかを習った。今月あと3-4回行くので、やらせてもらうこともあるかもしれない。
整形外科の診察や手技はまさに「百聞は一見に如かず」。たとえばrotator cuff tendonitisでは棘上筋（supraspinatus）が最も侵されるので、supraspinatus testが診断に有効だ。しかしこの試験、「腕を90°に挙げ親指が下向きになるようこぶしを反転させた状態で下向きの抵抗にさからって腕を水平に保てるかを見る」と言われるより実際診察を見たほうが理解が早い。
さてこの手の外来ローテーションは、他の医師が患者とどのようにコミュニケーションしているかを観察できるのも楽しみの一つだ。アメリカ人医師につくと彼らならではの口語表現が学べて良い。たとえば膝関節の軟骨が摩耗すると表面にボコボコ穴が開いてしまうが、これをpothole（田舎道などにあり、運転するとクルマがガタンとなるような穴）と表現していた。
他にも、足首が腫れた患者さんに「これ注射針を刺して吸いだせないの？」と聞かれて「身体の中の水には二種類あって、一つは風船の中の水、もう一つはタオルに滲み込んだような水だ。あなたのは後者だから刺しても吸いだせない」と言っていた。半月板断裂では、「木材のはじっこが裂けて（splint）チクチクするので、それをはぎ取る（scrape off）」と言っていた。
患者さんがうまいこと言う場合もある。たとえば関節が摩耗した場合に潤滑液を補充する場合があるが、これを患者さんが"WD-40"と言っていた。WD-40とは商品名で、蝶つがい、窓のサッシ、自転車のチェーンまで何にでも使える潤滑スプレーだ。もはや英単語になっており、"WD-40 it"（それにWD-40を吹きつけろ）などともいうらしい。
整形外科の診察や手技はまさに「百聞は一見に如かず」。たとえばrotator cuff tendonitisでは棘上筋（supraspinatus）が最も侵されるので、supraspinatus testが診断に有効だ。しかしこの試験、「腕を90°に挙げ親指が下向きになるようこぶしを反転させた状態で下向きの抵抗にさからって腕を水平に保てるかを見る」と言われるより実際診察を見たほうが理解が早い。
さてこの手の外来ローテーションは、他の医師が患者とどのようにコミュニケーションしているかを観察できるのも楽しみの一つだ。アメリカ人医師につくと彼らならではの口語表現が学べて良い。たとえば膝関節の軟骨が摩耗すると表面にボコボコ穴が開いてしまうが、これをpothole（田舎道などにあり、運転するとクルマがガタンとなるような穴）と表現していた。
他にも、足首が腫れた患者さんに「これ注射針を刺して吸いだせないの？」と聞かれて「身体の中の水には二種類あって、一つは風船の中の水、もう一つはタオルに滲み込んだような水だ。あなたのは後者だから刺しても吸いだせない」と言っていた。半月板断裂では、「木材のはじっこが裂けて（splint）チクチクするので、それをはぎ取る（scrape off）」と言っていた。
患者さんがうまいこと言う場合もある。たとえば関節が摩耗した場合に潤滑液を補充する場合があるが、これを患者さんが"WD-40"と言っていた。WD-40とは商品名で、蝶つがい、窓のサッシ、自転車のチェーンまで何にでも使える潤滑スプレーだ。もはや英単語になっており、"WD-40 it"（それにWD-40を吹きつけろ）などともいうらしい。
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