I will survive

　はじめてのICU当直だった。朝6時から働いているので、がんばっても夜10時くらいに眠くなる。ちょうどその時間帯にはコールの頻度も増えて「あれもしなければ、これもしなければならないのに」という気持ちが起こってくるせいもある。カフェテリアでティーバッグ2個で淹れた500ml程度の熱い紅茶にミルクをたくさんいれてがぶ飲みし、禁断のケーキを食べたら目覚めた。ちょうどほかのserviceで当直をしている先輩や同期がいて、話もできた。

　私がいるのはmedical ICU（MICU、ミックユー）だが、重症度は日本の病院でいうHCU（高度治療室）に近い。pulmonary and critical care（呼吸器＋重症管理）の管轄なので、ほとんどの患者さんは人工呼吸管理をうけている。術後の重症患者さんはsurgical ICU、脳外科・重症な脳神経系の患者さんはneuro ICU、外傷の重症患者はtrauma ICU、心臓関係の重症患者さんはCCU（coronary care unit）に入る。

　私は日本の病院にいたころHCUで働くのが好きであった。だから今度の当直でも、血圧低下、呼吸不全、尿量低下などの問題にとりくみ対応するのは楽しい。何が起きているかを把握するためのパラメーター、モダリティがたくさんあり、対応の結果がすぐにかえってくる。内科外来でじっくりと長期的な血糖管理や血圧管理をするのは、未だになかなか難しい。

　新入院が5人、そしてMICU管轄の30人あまりの患者さんについてカバーするのでとても眠れない。それでも朝5時ころいったんダウンして当直室で20分くらいベッドに横になると回復する。朝ごはんを食べ、自分の患者さんを診察して8時半の回診に備える。回診では私の患者さんを先にまわってくれる（はやく自分の仕事をすませて帰れるように）ので、まず新しい患者さんについてチームの前で詳しくプレゼンテーションして、前からいる患者さんについては大まかにプレゼンテーションし、それぞれ方針を確認する。

　私のプレゼンテーションは圧倒的に言葉の数がnativeの先生に比べて少ないし、ゆっくりである。でも自信をもって大きな声ではっきりと話すようにしている。ほかの人が自分の症例について何が起きているかをわかってくれることが目的なのだから、かえって早口や小さな声で話すよりよいだろうと思っている。ICUで求められるシステム（神経、循環、呼吸、消化器など）別のプレゼンテーションはまだ慣れないが、いまのところ何とかやっている。

　仕事を済ませ、12時には何とか病院を後にする。運転には十分に気をつけて帰宅し、シャワーを浴びて昼食を食べるとベッドに入る。明日も朝から早いので、少しでも寝ておかなければ。それでも、眠りにつこうと手に取った本、William Jamesの『プラグマティズム』の巻末解説が面白くて少し読んでしまった。肝心の本章部分はまだ難しくて読めていないのであるが、解説をよんで大きくアイデアをつかんだ気がするのでまた読もう。

makes no sense

　ICU勤務がはじまった。今のところ、患者さんの数、不安定度ともにまずまずである。なかには重症な患者さんもいるが、その場を離れられない急変場面には幸いにして出会っていない。重症な患者の家族に接するときには、話の終り方が難しくてなかなか病室を去りがたい。
　1人の患者さんは、肝硬変で移植待ちなのだが、移植のリストに載るためには「この人は移植が必要な程度の状態です」というのを示さなければならない。MELDスコア（model for end-stage liver disease）というのがそれで、肝機能に関する各検査データを集計して数字化する。
　この患者さんはスコアの数字が高いのでリストの上位に載っているのだが、それでも前に何人かいるようでなかなか移植にならない。悪いことは、まっている間にこのスコアを高く保たなければならない。スコアが下がると、移植リストから外れる可能性があるのだという。
　肝機能が低下して黄疸がひどくなっても、血液が固まりにくくなっても、それを（必要に迫られない限りは）修正してはダメだという。ちょっと理解に苦しむし、患者さんの配偶者に説明するときにも、「なぜそうなの？」と自問自答している。移植の背景や仕組みを調べる必要がある。

交差交流

　ほめて欲しい、よくやっていると言われたい、共感してほしい、ありがとうと言われたい、という感情は芽生えるといかんともしがたい。これらはチームワークをうまくする上で不可欠だと思える。そうでない状況を経験している。
　看護師（IVチームといって採血だけを担当するプロ）の採血がうまくいかなかったので医師が採血しなければならなかった患者さんがいた。私がすることになったが、部屋に入るなりどうにも態度が悪い。聞けばホームレスの施設を素行不良で追い出されたばかりだという。
　採血する旨説明すると、「さっさと採血してどこかにいけ」という。とはいえ既に看護師が失敗しているうえ静脈も見えにくい。コンサルトした消化器内科の先生がアホみたいに血液検査をオーダーしたせいで必要な採血量は30ml以上ある。
　採血チューブを何本もベッドに並べて静脈を探っていたら、もう我慢できなくなって患者さんがでていけという。これは重要な検査でと説明しても聞かず、しまいにベッドから起き上がりテーブルの上にあったものを放りはじめた。お前にそばによって欲しくない、period！という。
　ナースコールを押して、看護師さんたちが駆けつけた。患者さんは救急外来、病棟でもすでにスタッフに乱暴を働くなど非常に危険な存在であったため、私を励ましてくれた。さて、私の後輩にこんなことがあったら、私ならまず後輩の身を案じて「大変だったね」というと思う。
　それが、私のseniorは何と言ったか。「採血は私たちの義務だ。患者さんはたしかに粗暴なときがあるが、朝に私が見た時には問題なかった。患者さんがあなたを拒否しているなら、担当を別のインターンA君に代える、A君に伝えたらまた連絡する」。
　大丈夫か？の一言もない。seniorは能力はあると思う、経験も豊富だ。でもこんな人についていきたくない。「これをしろ」「あれをしろ」「これはしたのか」「あれはしたのか」ばかり。いまのチームはうまくいっていない。あと数日でこのチームも終わるので、それまでの辛抱だ。

Efficacy

今月のチームは、どうにもチンタラしている。当直の日には、新入院の患者さんを評価し終わるのが深夜2時～2時半で、それからattending（指導医、診療に責任のある主治医）に電話をかけて一人ひとりの患者さんにつきプレゼンテーションを行う。新入院は最大10人（週末は14人）で、私が担当するのはその約1/3だが、インターン3人が同時にattendingに報告すると、最後の人が終わるのは4時くらいになってしまう。
　最終責任を持つattendingは、翌朝までの方針について知らされていなければならない。ただ、この遅い時間に長々と議論するのはどうかと思う。翌朝にしたのでは遅い、ということは少ない。さらに、翌朝にちゃんと相対して議論したほうが結局情報なども正確で正しい方針が立つことも多い。深夜は重要事項について選択的に議論したい。
　翌朝の回診では、attendingがインターンを1人ずつピックアップしてその患者さんを回診する。そのあいだ他のインターンが別の仕事をできるようにとの配慮なのだが、回診した後でないと方針も決まらず動きにくいことも多い。最後に回診する人は、自分の番がくるまですることがあまりなく、回診したあとは時間が押せ押せで仕事が終わらないことになる。自分以外のインターンが持つ患者についてじっくり知る機会がなく、翌日以降の回診も空疎になる（他の患者さんについての議論について行けないから）。
　今月のattendingはthoroughだ。悪いことではない。ただ話が長い。長々言い切らないと気がすまないのは文化の違いもあるかもしれない。seniorも同じ傾向があるので、回診が長い。臨床上の問題について、自分の意見を言いたくなることもあるが、それを反対されたと感じるのか、こちらの発言の10倍くらい長い答えが返ってくるので最近は控えめにしている。分からないことを聞きたいときには訊くが。

社会勉強

　外来で診療していると、GED（general educational development）や、halfway houseといった、聞きなれない言葉がでてきた。GEDは日本で言う大検のような資格で、高校を中退した人がGEDの試験をうける予備校に通っていたりする。halfway houseは社会復帰、更生のために入る施設などで、精神疾患などで病院や刑務所に居た人が自宅に帰る前に入るそうだ。社会のいろんな部分について知る機会があり勉強になる。

忙し山の一合目

　昨日はひさびさにroughな当直だった。誰も急変しなかったが、新入院が切れ目なくあったので休めなかった。だいたい17時、19時、0時、3時に来たので、幸い夕ごはんは食べることができたが。4時ごろからはもう眠くて、気づくと間違ったオーダーを連発していた。それでも5時から7時までなんとか眠り、朝ごはんもたべるとなんとか午前中は働ける。
　なぜ大変だったかの理由のひとつは、今月からの勤務（teaching）が一年目の役割が大きいからだ。　teachingでは、一年目がウンセウンセことを運んでゆくので、スローである。指導医の先生は教えてはくれるが仕事はほとんど分担しない。すべて先輩と一年目でまわさなければならない。だから患者数も相対的にすくなく入院日数も長い（当直の頻度も少ない）が、業務内容は多い。くわえて、医学生の教育や、疾患や治療について勉強して発表したりもしなければならない。
　まあ大変さも相対的なもので、一旦極限に忙しいMICUを体験すればすべては楽チンに思えるようだ。私はどういうわけか一年目の終り（10ヶ月目）にして初めてMICUというスケジュールだが、それもいよいよ来月に迫ってきた。じつは日本でもICUで勤務したことはない（ICUの患者さんを診療したことはあるが、ICU専属で働いたことはない）。どうなることか。

気迫

　nativeの先生が患者さんに何かを説明するのを聞いて、あるいは普段の会話でもそうだが、誰もみな、へんな言い方だが「必ずしも流暢ではない」のに気づいた。ひとつの文章が完結する前に別の文章にうつったり、説明すべきことの周辺事実までふくめながら説明したり、同じ内容を何度も言い換えて説明したりする。話を聞くほうも、そのほうが情報も多いし分かりやすいだろうと思う。
　make yourself understood、というが、自分の考えを相手に理解してもらうには、その内容をただ訳して一遍話すだけではとうてい不十分なのだとハッとした。手を変え品を変え、簡単には話題を変えさせずに何とか分かってもらう一生懸命さが必要だ。「英語が話せる」人というのは、語彙や文法よりも、その一生懸命さのある人だ。他の人たちを見ていて、実際そう思う。

それはちょっと

　病棟業務もカタがついた夕方、ポケベルに「研修医ラウンジに食事があります」というメッセージが届いた。製薬会社からの差し入れのことがほとんどだったが、最近は禁止されているのでほとんどなかった。顔を出してみると、制服を着ていた空軍関係者（衛生部門という）の男性と女性が一人ずつ待っていた。握手するなり、名前と住所などを記入することになっていた。用意されていたのは粗末なサンドイッチ。あきらかに怪しい。軍関係のリクルーターは徹底的だと噂に聞く（とくに新兵勧誘）し、丁重にお断りしその場を去った。
　しかし、一緒に来た同僚たちは全く怪しまずに個人情報を渡し、立ち去る私を非常に奇妙がっていた。振り返ると、周囲の人たちはこれまでも、簡単に会員になったり、カードをつくったり、アンケートに答えてタダの景品をもらったりすることに抵抗がほとんどない。そういうものかもしれない。

on call

　当直中、いろんな状況で病棟から呼ばれる。何が起こっているかわからないのに「患者さんが鎮痛剤をほしがっているからオーダーしてくれ」のような電話がかかってくる時が困る。他の患者さんの対応をしている時にはすぐに患者さんを見に行けない場合もあるが、それでもバイタルサインなどを聞いてsickそうなら直接診察してどうすべきか判断しなければならない。
　先日は2人の患者さんをMICU（medical ICU）に送った。別の日にも、夜中に緊急のCTを撮って対応することがあった。1人は結局そのあと手術になった。いずれも、「吐いているなら吐き気止めを飲んでもらってください」のような対応をしていたら見逃していた。診察して、おかしいと思ったら迷わず検査して確かめる。別のチームの患者をカバーしているときなどなおさらだ。
　ちなみに夜中にやれCTだ注射だとバタバタするときの動きやすさは圧倒的にいまの病院のほうがいままではたらいた病院より優れている。とにかく人がたくさんいる。日本のように薬を薬剤部に取りにいき、CTに患者さんを連れて行き、採血するのも注射するのも全部医師が1人でしなければならないのは大変だ。そのかわり、いまの病院のほうがひっきりなしに呼ばれるが（カバーしている患者さんの数が多いため）。

おいしいたまご

　当直中はサラダをたべている。当直明けの翌朝は、たいていpumpkin pieかsweet potato pieを食べていた。今日は初めてGrillのコーナーに並んでomletを注文した。卵3個を鉄板に落とし円く焼いたものに、スイスチーズを何枚か載せて、とろけたところで折りたたむように返して作っていた。とてもおいしかったが、卵3個はちょっと多い。こんどは卵1個でつくるスクランブルエッグ、あるいはegg and cheezeにしてみよう。