One-minute preceptor

　先週は、うちの大学（内科）の医学教育を統括するボスの一人と話した。医学教育方面でキャリアを積む方法などを色々聞くことが出来て自分の中で「これだ」という感覚があった。リソースを色々紹介してくれたが、とりあえず最初の一歩として論文をいくつか読み始めた。

　その一つが"The one-minute preceptor: shaping the teaching conversation"（Fam Med 2003, 35, 391-3）だ。これは忙しい外来で学習者をいかに効果的にpreceptするかというアプローチの一つを紹介したものだ。初出は1992年（J Am Broad Fam Pract 5, 419-24）で、2001年に有効性を示す論文もでたらしい（J Gen Intern Med 16, 620-624）。

　これによれば、五つのステップ（microskills）を踏んで症例について議論せよという。それぞれ(1) get a commitment, (2) probe for supporting evidence, (3) teach general rules, (4) reinforce what was done right, and (5) correct mistakesだ。今思うと、レジデンシー時代に私の外来preceptorがこのテクニックをそのまま使っていた。

　Get a commitmentとは、症例をプレゼンテーションした直後の学習者に、彼・彼女自身のアセスメントとプランをopen-ended questionで問うものだ。間違いや評価されることを恐れる人には"If I weren’t available, what would you do for this patient?"と言ってあげると助けになる場合があるという。

　Probe for supporting evidenceとは、彼・彼女の思考プロセスとその根拠を探り、どこが正しくどこが間違えているかを見抜くことだ。まるで学習者を患者さんとして診ているかのようだが、その比較は正しい。Clinical teacherは患者さんと学習者の両方を診断しなければならないのだ。

　Teach general rulesでは、学習者が一度に限られたことしか消化できないことを覚えておかねばならない。とくに新しいteacherは一症例で教えることを詰め込みすぎたり、自分が得意なことばかり教えたりしがちだから注意が必要だ。またここでは"rules"とあるように、単なる知識ではなく応用できる原理原則を教えるべきだ。

　最後のフィードバックも、いきなり「君はここが良かったがここは直そう」などと始めては良くない。目標はあくまで彼・彼女が自己診断・自己学習できるようになることだからだ。"What did you learn from this case?"というopen-ended questionで始め、そのうえでフィードバックしさらにfurther readingをsuggestしよう。

走り続けて

　この三カ月、コンサルトに移植にと新しい世界で伸び伸びと働いてきた。学ぶことが多く、すでに腎臓内科のように考えて数字の羅列から起こっているプロセスを読みとる力もついてきた。ちょっと疲れた、来月は少しリラックスできるから英気を養おう。

answering service

　いまの病院の内科レジデンシーは、レジデント達が昼間にレジデント用レクチャを邪魔されずに聞けるように、なんと秘書さんが講義室の前で聴講中のレジデント全員分のポケベルを預かり留守番係をしている。なんという素晴らしい仕組みであろうか。これでみんな講義に集中できる。本当に急用なら秘書さんがレジデントを呼んで対応させるのだろうが、そんなことは滅多にないのだから。秘書さんも、本を読んだりしてヒマにならないようにしている。
　こういう仕組みをanswering serviceといって、たとえば外来なども時間外に電話すると夜間対応の電話交換手につながり、彼または彼女が要件、かけ直してほしい番号などを書きとめて当直の医師や看護師をページする。外来によっては昼休みの時間もanswering serviceにつなげて、みんなが邪魔されずに昼ごはんを食べたりリラックスしたりできるようにしているところもある。ポケベルでも電話でも、ずっとONだとそれだけでストレスだから、こういうのはいいな。

art of writing notes

　先月後半に一緒に働いた指導医の先生は、まだキャリアは浅いけれどスタッフに抜擢されている。卒後7年目だから、私と3年しか違わないということか。それにしても思考は明晰で、話は論理的で、親しみやすい性格で恐れ入る。

　とくに、カルテの書き方を教えてくれたのは為になった。第一に、specificであれという。ただAKI（acute kidney injury）ではなく、non-oliguric AKI from ATN secondary to septic shockとか。主観的所見にしても、"Patient is feeling better"では話にならない。なにが良くなったのか、良くなったというのはどういうことなのか（程度がどれくらいからどれくらい改善したのか、回数が何回から何回に減ったのか、etc）、きちんと具体的に書けという。

　第二に、summarizeしろという。ESRD, from diabetic nephropathy, with preserved urine output, complicated by ...という風に短い言葉をつなげろと。また診断がついているならグダグダと症状やら検査所見やら並べずともよい。たとえばportal hypertensionと書けば、おなかが張っているだの浮腫だの静脈瘤だの書かなくてもよい。

　第三には、問題点を立てたら系統的に思考過程を叙述せよという。系統的とは、type、etiology、severity、progression、intervention、response、plan、prognosis、の順。またそれぞれ書いたことには根拠をつけないと、読んだ人がなぜあなたがそう考えるのか分からないだろうという。ATNというなら尿沈渣のgranular castとか、hypervolemiaというなら浮腫や頚静脈努張、RAP/PCWPの上昇など根拠をかけと。

　こういうことは、日本にいた時から大事だと意識していたし、自分なりに心がけて来た。だから改めて指摘されると「それぐらい分かっとるわ」とも感じた。でも毎日10人分以上のカルテを書くので、ついおざなりにしていた面もあった。彼の「人間なんてみんなjudgmentalで、あなたの能力は結局あなたの書いたことによってのみ判断される（のだからカルテのアートを見に付けよう）」という言葉が印象に残っている。

一般名と商標名

　大学病院に来てから、クスリを商標名でなく一般名で呼ぶようになった。Lasix®はfurosemide、Lopressor®はmetoprolol。前の病院では商標名で呼んでいたので慣れるのに数日かかった。一般名で呼ぶ方がプレゼンテーションが科学的に聞こえるから、大学人には聞きやすいのだろう。

　でもFlomax®（flow max、前立腺肥大のクスリというわけ）なんかは、一般名（tamsulosin）が発音しにくいので商標名でFlomaxと言っている。たいてい商標名のほうがcatchyで覚えやすい名前だ。Enoxaparin（低分子量ヘパリン）なども、前にLovをつけてLovenox®（loveだって）などと上手いことやっている。

　大学病院の患者さんは一般名に慣れている。それに薬のリストを持ってきている人が多い。前の病院では、一般名を知っている患者さんはほぼ皆無、商標名を知らない人も多く、「青い錠剤」とか「小さい錠剤」とか言っていた。

ABIM

　米国内科認定医試験（ABIM, American Board of Internal Medicine）が無事に終わった。この為に何か月も試験対策をしてきたので、済んでほっとしている。今日はご馳走を作ってビールでお祝いだ。同期のフェロー達も今月下旬には皆受け終わるので、その暁にも一緒にどこかでパーっと打ちあげる予定だ。

一挙両得

　私は運動不足なのだろうかと心配していたが、それは全くの誤解だと分かった。毎日朝から晩まで仕事で、帰ったら少しだけ有意義なことをするにしても基本は食べて寝る生活。でも実際は、日中に仕事で10-12時間も歩き回って、腎臓内科の先生は皆エレベーターを使わないので階の移動は全て階段、さらに通勤・帰宅は自転車なのだから運動には事欠かない生活だ。
　だから、今日水泳に行ってきたら、脚のキック力が明らかに強くなっているのに驚いた。何泳ぎをしても、速いし疲れず、息切れもしない。いつもなら、400m位でもう十分かなという気持ちになるのに、今日は700m泳いでも余裕だ。仕事で頭がよくなるだけじゃなくて身体も鍛えられるなんて、一挙両得とはこのことだなあと改めて感心してしまった。

Cognoscente

　いまの先生はイオンチャネルの専門家なだけあって臨床をしていても洞察が深く鋭くて学ぶことがいっぱいある。ただ何から何まで自分のやり方に固執している嫌いもあるが。今日は「私がしゃべる時には人が使わないような言葉を使うので、分からなかったら聞いてくれ、そうでないと伝わらないから」とかおっしゃる。文脈は忘れてしまったが、いきなりcognoscenteとか言うので戸惑ってしまった。見ての通り元はイタリア語で、辞書によれば"a person who has a expert knowledge in a subject"という意味。同根でフランス語のconnoisseurも、やはり英語になっている。

Sushi

　自転車通勤も慣れて来た。朝はまだ涼しいし、主に下り坂なので気持ちがいい。道端には鳥とかリスとかウサギとかが現れて可愛らしい。帰りは少し上り坂だし蒸し暑いから家に着く頃にはすこし汗をかくが、運動になってちょうどいい。

　こんどの病院の食堂には、外部からのテナントで何とお寿司屋さんが入っている。それでsushi rollとか緑茶（甘くないやつ）とかが簡単に手に入る。実は面接に来た時に発見し、もしここに来れば寿司が毎日食べられるなあと思った。

　ちなみに私は日本のお寿司も好きだがアメリカのsushi rollも好きだ。海苔が内側、米が外側なのは韓国のノリ巻き（김밥）の影響だろう。具もアボカドとかが入っていてまろやかだし、カラフルでもある。一パックに12個ノリ巻きが入っているが、分量もちょうど良い。

初日

　きょうは病院に歩いて通勤した。緑の中、途中に川あり公園あり踏切あり、さしずめ「となりトトロ」のごとくトコトコ歩いていく。病院が巨大なので目的地までは20分くらい掛かったが、よい運動だ。まず最初にIce breakerがあり、フレンドリーな雰囲気だった。
　類は友を呼ぶというか、好きでここに来るぐらいだから趣味が多くて優しそうな感じの人が多かった。前がレジデンシーなので共通の話題が多く、レジデンシーの時のオリエンテーションに比べると打ち解けが早かった。フェローシップは各専門科に分かれた狭い世界なので、全科が集まるこういう機会を大事にしたい。
　白衣の採寸とIDバッジの作成が済むとbenefitに関する一通りの説明があった。午後はずっと電子カルテの説明があったが思いのほか複雑だった。これで終わりかと思ったら週明けになんともう一回後半のトレーニングがある…。ずっと画面を見ていたので目が疲れた。
　今度の電子カルテで私がおどろいたのはsmart textだのsmart phraseだのという機能で、これはテンプレートを選び、さらに可変部分を埋めていくというものだ。例えば「上気道炎」というテンプレートなら、いつから、どんな症状が、どのような経過で、…という具合に一つ一つプルダウンボックスから当てはまるものを選べばよいのだ。
　心カテ所見のように定型的な場合ならともかく、ふつうの病歴聴取とプレゼンまでもこれですか…、と悲しみを感じた。しかしこれも時代の流れ。上手く使えば時間の節約になる（たとえば既往歴や内服薬の一覧など余り変わらない部位はdefaultで入力してくれて簡便だ）。それにFree textを混ぜれば私なりのニュアンスを加えられるだろう。