よいプレゼンをしてよいカルテを書き、問題点を効果的に解決していけば、患者さんをよくして退院させてあげられます。そして私達は先生に、退院サマリーが退院前日に書けていることを求めます。大変に感じるかもしれませんが、それは「あるコツ」さえ知っていればそんなに難しくありません。コツとは以下の二点です。
① 入院時サマリーを活用する
入院時サマリーを記載した時点で、退院サマリーの半分は終わっています。なぜなら、主訴・入院時病歴・入院時現症・入院時検査所見はすでにそこにあるからです。ですから、入院サマリーを書いた時点で、退院時サマリーのうち書ける部分は埋めてください。
② カルテを活用する
カルテのアセスメントとプランを、上記のフォーマットで必要十分な情報を容れて書いたら、それはほとんどサマリーの「入院時経過」です。各プロブレムについて、たとえば私はこんな風に書きます：
＃腎盂腎炎 入院時に発熱、右CVA叩打痛、膿尿、細菌尿を認めた。CTRXを開始し、3日後に解熱。尿培養で大腸菌が陽性、抗生剤を感受性のあるCEZに変更して計14日投与した。今回3度目だが、普段からトイレを我慢してしまうとのことで、予防のために排尿をより頻回にするようお奨めした。
入院最終日のカルテのアセスメントとプランは、このようになっているはずです。だから、入院最終日に入院後経過がかけるわけですね。同じ要領でその他のプロブレムについても書き、最後に「プロブレムAもBもCも軽快した（あるいは外来治療が可能になった）ため、何月何日にどこどこに退院となった」と終われば出来上がりです。
それから退院サマリーで気をつけてほしいことは、要約することです（それでサマリーというのです）。だから、入院中のくねくねした診断過程や、あっちこっちに迷走した治療過程は、できるだけ簡略化して書いてください。その際には「後から読む人にその情報が必要か？」と考えるとよいでしょう。
終わりに
ここまで、私達と一緒に働く上で助けになるだろうことを書きました。これを書いたのは、最初にこのようなアドバイスを教えてあげたほうが、あとから「もっと早く教わっておけばよかった」と後悔せず済むと思ったからです。いきなり全部習得するのは無理ですから、少しずつやりましょう。では、先生とお仕事をご一緒するのを楽しみにしています！
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