Sante publique

　昨日は講演会に行ってきた。演者の先生はフランスで公衆衛生学を学んだ経験もある人で、現在九州の大学で教えていることもあり食指が動いた。医療政策と財源についての冷静な分析と提言で、自分が働きながら感じている矛盾や疑問の多くが言及され、それらに対する学問的にとりくみが紹介されていた。
　国家財政、社会保障としての医療と考えると、誰のせいだか知らないが国庫が何百兆円の債務を抱えて、年金も吹き飛んでしまった以上「医療費減らせ」の大合唱は続くと思われる。しかし、現時点で医療は原価割れし、医療者の無償労働により補填されている。さらに今後高齢化社会で急性期疾患、慢性期疾患、介護のすべてで需要が急騰する。
　そこで、対厚生省ではなく、対国民（支払者）対財務省に声を上げる必要がある。どれだけの質の医療をするのにどれだけのコストが適正なのかを説明する。そのためには自ら適正化の努力をして、可視化されたデータを公開せねばならない。これなしに支払者の同意は得られない。
　また演者の先生はDPCという診断群分類を開発した一人だが、これは[病気][患者][治療]が示されたコードで、同じ病気で同じような患者が同じ治療を受けたときどれだけお金がかかるか、どのような結果になるかを全国的に相対評価できる。元々保険診療に用いられていたレセプト電算を基盤にしており、頭のいいひとがいるなあと思う。

雨降って地固まる

　今年初めての雨。路上の雪もいくばくもない。空気の匂いがちがう。昔の人々は春の到来と喜んだかもしれないが、魔法がとけたみたいでちょっとさみしい。雪が降り積もる地域で越冬できたのは成果だった。雪道の運転は結局しなかったが、これからはそういう土地に行くこともあるかもしれない。
　マッチングの発表が迫っている。周囲の人々に言及されて、自分までそわそわした。マッチしなかったときのプランは結局考えていないが、考えてもいまから数日の間に何か思いつくわけじゃない。結果を待ってから動くしかない。じたばたしても結果は決まっている（発表されていないだけ）。

平静の心で

　驕るものは久しからず。信用も評判も、壊すのは簡単である。今日は病棟で看護師さんにまずく対応してしまい後味の悪い結果になった。いままでに私がそうした対応をしたことはなかったと看護師さん本人も言ってくれたが、この件を起こした今、ちょっと早期には修復は難しい状況だ。
　最近、自分の考えに自信をもったり、やはり自分のやってきたことや努めていることは正しかったと感じる機会があって、自分をたかめに評価する気分がづついた。しかし、その反面相手に攻撃的になったり、声が不要に大きくなっていたように思う。気づいてよかった、思い上がりもいいところである。
　おとといの救急外来では、一見よくある病気に見える患者さんから丁寧に病歴を取って、なにかおかしいと感じることができた。結果、まれだが命に関わる病気と分かり手術になった。力はついているはずだ、それを感じるのはよい。でもdark sideは避けなければならない。
　もうひとつ。今回、抽象すれば「相手が求めるのとまったく正反対の攻撃的な受け答えをした（自分が頼りないと言われたように感じたため）のでショックを与えた」のだが、これは私生活においてもあってはならないことだ。感情をコントロールしなければならない。

遺伝子の世紀

　よくある病気へのかかりやすさ（遺伝子多型）を調べる大規模な研究も沢山されているが、稀な病気の原因遺伝子を調べて細胞生物学や病理学の解明につながることもある。今週の医学雑誌に後者の研究成果が載った。
　Hutchinson–Gilford Progeria症候群というきわめてまれな病気があり、患者さんは生後からどんどん老化して生殖年代まで生存することは稀である。このような病気は遺伝子の突然変異によって起こると考えられるが、果たしてLamin Aというタンパク質をcodeする遺伝子に突然変異がみつかった。
　これはアミノ酸配列を変えないが、mRNAのsplicingが異常におこるため結果的に異常タンパクができ、通常なら一旦細胞のなかの膜にはりついてから酵素により細胞質に放出されるはずが、膜からはなれずにたまってしまう。これによりとくに核膜が膨れてしまうのだという。
　それで何故老化のような症状が起こるのかはわかっていないが、高齢者の細胞にも同様の変化がみられるそうなので、老化のメカニズムに関係している可能性がある。老化を進める多くのもの（タバコ・加齢・ストレスなど）が細胞レベルで起こす共通の変化の一つなのだろう。
　稀な病気を研究して、すべての人に当てはまる原理が解明されたら面白いと著者はいう。これらの研究成果がゆくゆく明日の医療をかえてしまうかもしれない。白血病などでは、遺伝子の異常とがん発症メカニズムがかなり判明しており遺伝子検査をして「ある型」と分かればそれに固有な治療をする。

多角的にみる

　来年度から担当を外れる患者さん（おおくは高齢者）たちに、外来でその旨お話しする。お別れの間際になって、患者さんがどんな生い立ちで、誰とどこに住んでいて、何に愉しみをもって暮らしているのかを話すようになった。時間の制約と、主訴と関係ない「無駄話」をすることの罪悪感がそうさせたのかもしれない。そんな話をするよりも、症状の話をよくきき病気の原因を考えろと。
　たしかに医者の仕事は話し相手ではない。医療者としての自覚を持つ意味でも自戒は必要である。しかし、患者さんの背景や、患者さんがどういう気持ちや理解でいるかを知らなければ治療もうまくいかないことが多い。もっと早くに訊いておけばよかったと思う。
　先日、米国で老年医学を学んだ先生からcomprehensive geriatric assessmentについて学んだ。physical health, mental health, function, social problemに大別して評価すべき項目を順に説明してもらった。このような系統的なリストが他業種間で共有されれば、外来診療が豊かで実効的になるであろう印象をもった。

成長課題

　同期のひとと話をして、下積みできる期間もかぎられていると思った。いまのうちに経験すべきことを経験しておかなければ、2-3年のうちに指導役にされてしまい頼りない人になってしまう。いまの病院では、研修医が独り立ちが目標だと常に促されている。彼らは、だから自分で考え自分で行動し、試行錯誤のうちに自らの内に自信をつけている。皆わりと自信家だ。
　私は、考え行動しているつもりだが自信は過信という思いが強い。自信を持ってやることも確実ではなくあくまで間違えが起こりうると思ってフォローするし相談もしてしまう。安全を担保にはできないが、いつまでも人を頼っていては成長しない。いまの目標は、チーム診療でGOサインを出せる立場になることだ。そのためには、さらなる経験と学習が必要だ。See one, do one, teach one。

思考過程

　うまくいかないとき、自分の考えではうまくいくはずなのにおかしい時には、正しいと思っていることを疑わなければならない。肺炎で治療中の患者さんが、経過中にふたたび発熱した。肺炎の原因菌はわかっており、それに効くであろう抗生剤を最初から使っていた。いったん良くなったのに、ふたたび悪くなった。
　尿路の感染（導尿の管から菌がはいる）、血液の感染（点滴の管から）、副鼻腔の感染（鼻から胃にいれた管から）、皮膚の感染（褥創があれば）など疑わしいものはしらべたが、原因として否定的である。肺炎が悪くなった可能性がやはり疑わしい。
　人工呼吸器で管理しているので、口から気管に管がはいっている。そういう患者さんは、緑膿菌など院内の悪い（抗生剤に耐性のつよい）菌が入りやすい。しかし痰をしらべると膿性であるが、染色して顕微鏡でみても菌はいない。どういうことなのか。
　気まぐれの熱ならよいと思っていたが、どうにも解熱してくれない。感染症科の先生に相談すると、抗生剤の量が少ないことがわかった。抗生剤、じつは痰の培養結果がでたのでよりカバーの狭い（どんな菌にも効くわけではないが、その菌にはちゃんと効く）ものに変更したのだが、量が少なかった。
　成書を確認し、チームの医師複数で納得のうえオーダーした。腎臓がわるいので腎臓病の人のための用量を書いた本を参照したのだが、そもそも普通の人の量として書かれた用量じたいが少なかった。腎臓にはよいが、感染症にはよくなかったということだ。感染症も腎臓もわからなければ、患者さんはなおせない。
　

帰途

　Iowaを離れようとしている。面接には、今回はレバノン、ヨルダン、ブラジル、ガーナ、コロンビア、日本から来ていた。サッカーのワールドカップのようだ。レバノンにはアメリカン大学という英語で授業が行われ卒業生のほとんどが米国で働く、移住専門のような医学部がある。日本にもそのうちできるだろうか。認可がおりないだろうか。ともかくそこの卒業生はめっぽう強い。たくさん先輩が働いているし、教育が米国的であることも知られているからだ。
　しかし感じの良い人たちで、面接前日のdinnerのときなども質問がないかと気遣ってくれ、全体に陽気な雰囲気がただよっていた。地中海の東端に面したレバノンと、パレスチナとヨルダン川を挟んで向かいあうヨルダン。イスラエルとの関係でネガティブに報道されることが多いが、こうして（たぶんお金持ちにうまれ）高等教育を受け米国で研究や臨床に従事する陽気な人々がたくさんいるのだ。世界は広い。
　面接もおもしろかった。面接で大事なことは、その場で考えることである。考えるのに必要なリソース（基礎知識）と基本的な態度や話の構成については準備しなければならないが、模範回答を覚えることは重要ではない。考えることが重要である。あとは質問されたときにそれらを頭の中で組み合わせて文章をつくる。debateでも、その場で反駁しなければならない。それに日本のように質問に答えたらそれで終わりではない。向こう（面接官）も、その答えを受けて自分の考えを話す。だから、お互いをそうやって知り合う過程なのだとおもう。それでinter-viewというのか？

うまくやる

　明日はついに病院の見学と、夜には研修医の先生方との食事である。外国からの応募者が受ける日のようだ。面接の日にはdiversity issueについての説明などが予定されている。面接前の準備、できてないことがたくさんある。情報収集と、なんとなくどう答えるかまでが出来ているが、完全に文例を作って暗誦したりはしていない。
　ただ、前の街で面接を終えたときには「わざわざこの街に来る意味ない」とすらおもっていたのが、来てみるととても魅力的で一目惚れな状態であることからして、"be yourself"でやればうまくいくと信じている。平常心で、いまの英語力、いまもっている自分でやってよう。
　unpreparedというほどでもない。英検一級の二次試験でも、まったくしらされない課題を渡されてそれについてしゃべるよう要求された。事前にそういう稽古をしたのがよかったか、結果的には通った。大学時代に英語会にいたときから、impromtuで話す練習をたくさんたくさんした。今回も要領よくやればよい。

手続きは大変

　ECFMGの証明書がこない。試験に合格して、日本の医学部をちゃんと出ているのにもかかわらずである。マッチングの期限を過ぎてもできなければ、当然マッチングから外されてしまう。ホームページでstatusを確認すると、機関が日本の医学部をちゃんとでたかの証明を医学部に問い合わせて、その結果を待っているとのことだった。
　しかし、その通知は大学に'06.12に届いており、大学は'07.1に機関に「この人はちゃんと卒業しました」という通知を送っているのである。それは機関に届いているようで、verification receivedとホームページの登録情報にちゃんと書いてある。おかしいなと思って電話したら、
　「ほんとだねー。いま担当者に話したら、『大丈夫なはず、今日明日中に対応しとく』って」
　「通知を確認したら、10 busines dayかかるけど証明書を送るね」
　というさりげない返事が返ってきた。世界中から問い合わせ、応募がきているのだからこういうことも日常茶飯事なのかもしれない。まあ一安心。いろんな人に相談したが、やはりこういった手続きを助けるマニュアル（日本人用）が必要だ。liability（法的責任）の問題もあるからあまりおおっぴらにはできないが、参考資料としてあると多くの人が助かるだろう。