idiom, idiom

　症例発表会（abstract competition）に応募しようと思い立ち、昨年診た患者さんのリストを広げて興味深い症例をpick upした。さっそく書き上げて先生に見せると、字数制限が400語なのに200語以下であることが判明した。そこで、"beef up discussion"、考察をもっと強化させよう（ふくらませよう）ということになった。
　病棟の看護師さんと雑談していたら、"it's slow today, knock on wood"、と言っていた。この表現は、木をたたくと魔よけになるというおまじないに由来するそうだが、「このまま何事もなく過ぎますように」というニュアンスで使われるらしい。この場合は、入院がたくさん来たり患者さんが急変したりして忙しくなりませんように、ということだ。

メリハリ

　当直明けのチームと一緒に回診についてまわり、彼らが帰ったあとに仕事を引き継ぐ業務をしている。毎日ちがう症例に触れられるので新鮮だが、思ったこと感じたことがあっても回診で発表できない。なぜならば、自分の役割は仕事と回診をできるだけはやく終わらせて当直明けの人たちを帰すことにあるからだ。回診を長引かせてはいけない。それには閉口するが、仕事量も少なく早く帰れる仕事だ。
　当直がない生活、忙しくない生活で、仕事が終わってからの時間が多い。運動、読書、料理など楽しいこともたくさんあるが、来年以降を踏まえて調べ物や書き物をしなければならない。集中してそれらの活動をするためには、病院に残って作業したほうが良い場合もある。一時間単位で区切り、メリハリある生活を心がけたい。何かに一生懸命とりんだほうが、そのあと「ああよくやったなあ」と充実感がもてる。

reference

　先日病院が、全部で1000ページ近くあろうかという文献集（compilation）をドサッとくれた。これで日常診療もevidence basedなものになること請け合いというわけだ。病態理解に関するものも少しあるが、多くは診療ガイドラインや標準的な診断・治療について書かれた論文なので役立てない手はない。さっそく手にとって身近に関連するところから読みはじめた。
　この手の論文は「ああ、分かる分かる」「知っていることが書いてある」となぞるように読み勝ちだ。というのも、疾患の診断・治療ともに何となくなら既に知っているからだ。どうすればキチンと頭に入れてretainしておけるかが課題だ。ある人は、重要なアルゴリズムや数字・表をコピーして持ち歩いている。記憶のため書き写してもよいが、読むのに時間がかかってしまう。
　幾多のclinical scenarioに遭遇し、そのたび参照して診療に実践するのがもっとも鮮明に覚える、と私は思う。だから速読でも何でも、1000ページでも、とにかく読もう。「どこに何が書いてある」かだけでもretainして、チョコチョコ参照するのがよいかと思う。マーカーでunderlineくらいは引こうかとも思う。

disposition

　神経内科、stroke team（脳梗塞のチーム）で少しの日々を過ごして、wiggle（くねくね動かす）という動詞を学んだ。診察の際に患者さんに手足を動かしてもらうときに使う。レクチャも充実しており、てんかんのレクチャでは、優位側の海馬が視覚からの記憶を、非優位側の海馬は言葉で得た記憶をつかさどるなど興味深いことがたくさんあった。脳血管の解剖、神経解剖学の知識も少しrefreshすることができたし、有意義なローテーションだった。
　脳梗塞の残す障害はさまざまだ。その程度により、まったく症状なく家に帰れる人もいれば、外来リハビリに通院する人もいる。IPR（inpatient rehab、入院のリハビリ施設）で一日3時間のトレーニングを受けに転院してゆく人もいる、いずれは帰宅することが目標だ。日常生活を送ることが困難と判断された場合、SNF（skilled nursing facility、療養型の施設）にいく場合もあり、気管切開を受けて人工呼吸器につながっているなど高度な医療が必要な場合にはLTAC（long-term acute care）に転院する。
　患者さんの家族の心配には一方ならぬものがある。とくに「回復の見込みは」という質問がもっとも多くかつもっとも答えるのが難しい。SNFに転院させるはずが「IPRでもっとリハビリさせろ、そうすればもっと回復するはずだ」と迫る家族もあれば、逆にIPRに転院するはずが「そんなきついリハビリに耐えられるはずがない、SNFでゆっくりさせてあげたい」とお願いする家族もある。
　退院先を決めるのに判断基準となるのはPM&R（physical medicine and rehabilitation）の先生と、一緒に働くリハビリ療法士の皆さんからのinputだ。かれらが、home、home with home care、IPR、SNF、などの中からもっともふさわしい行き先をrecommendする。神経内科の主治医は、この判断を基本的に尊重し、それを覆そうとしたり、独自に判断したりすることはまずない。正直、主治医とリハビリチームのcommunicationは疎である。もっと密であるべきと思う。

よく見せること

　回診で、患者さんに関する情報を訊ねられて知らない（あるいは思い出せない）時には、正直にそう言う。あるいはトギマギして立ち尽くす。これらはいずれも低い評価を受ける。後で調べます、とか「直接は関係ないけれどコレとアレならわかります」とか何とか言って場を乗り切るほうが高い評価を受ける。あるいは、最初から質問されないように（そして賢く見えるように）スラスラ立て板に水のプレゼンをする。診察所見などあやふやなところは適当に繕（つくろ）って諳（そら）んじる。
　これが、先輩たちがこっそり教えるunwritten ruleだ。"Don't stand"（立ち尽くすんじゃない）、"Make up"（適当に繕え）と。確かにattendingが見ていないところでどれだけ一生懸命やっていても、評価対象にはならない。結局は先生の前、つまり回診でのパフォーマンスで評価される。だから回診で悪い印象を与えるのはまずい。わからないことや苦手なことは、回診以外の場でこっそり解決、相談されるべきことなのだ。これに、まだ抵抗がある。

最後の二週間

　二週間が過ぎ、attendingの先生が交代した。どちらも教育熱心なintensivistだった。最初の先生は担当研修医以外の研修医の先生に"What do you want to do?"と問いかけるので最初はトギマギした。なかなかプレゼンを聞きその場で方針を立てるのは勉強になる。そうやって新入院の患者さんに多くの時間を割くので、ほかの患者さんの議論は最重要な点に絞られたが。血行動態や呼吸生理の基本をよく教えてくれた先生だった。
　今日からの先生は、「一般病棟での私とMICUでの私は違う」と宣言して、①私が気にするのは患者さんが今にも急変しているか、安定か不安定かどうかだ、それを伝えよ。②すべてのシステム（神経、循環、呼吸、消化、腎臓、etc）をもらさずチェックせよ、漏らしがないように。③私は身体診察のbig proponentだ、身体所見はどんな検査にもまさり重要な情報を提供する。など何ヶ条かexpectationを挙げた。
　たしかにexpectationはほかの先生に比べて高いが、充実した時間になりそうだ。②をもらしなく回診で議論すると、回診後に議論し忘れたと後悔せずにすむ。またこの先生は毎日（週末も関係なく）午後4時にもう一度回診をする。そこでもう一度方針を確認することができるので良い。調べる課題を毎日与えて、それを発表する日時まできちんと決めてくれるのも良い。
　MICUで最もキツイのは、やるべきこと（絶対やらなければならない訳ではない）をやらずに置き、さらにそれを咎められることもない時の後ろめたさだ。もれなく確認してゆくのはthoroughで、人によっては「やってられないよ」と思うだろうが私には好都合だ。

はや一年

　年に一度の内科全体のピクニックに参加してきた。今年はpotluck（持ち寄り）で、私たちは餃子を焼いて皆に食べてもらったところ非常に好評だった。餃子が受けるというのは割と予期していたが、実際自分たちが食べても美味しい出来で、よかった。三皿（たぶん70個くらい）焼いて、完売した。ヒダの作り方を説明するのは日本語でも難しく（ここをこうして、としか言いようがない）、手振りなしには不可能だろう。

　Mix ground meat with finely chopped green onion, season with sake, salt, sugar, and grated ginger, etc. Put a spoonful of filling on the center of skin, and wet the border with a touch of water by finger, Make folds on one side by streching a litte of that side of skin, and push it against the other side to seal.

　Put a tablespoonful of sesami oil on warmed pan, put the dumplings until the bottoms become brown. Add boiling water 1/3 as deep as dumplings and cover pan with lid to steam (for 2 minutes). Uncover and let water gone, scrape off the dumplings with spatula, but be careful not to break their skin. Serve hot on the plate.

　内科部長、研修プログラム長、秘書さんたち、今年卒業する人たち、今年から来る新1年目の人たち、そしてそれらの家族が来てにぎやかだった。偉い先生とも友達のように接する文化にはまだ慣れない、でも硬くなると喋るのも上手くないので少しは慣れなければと思う。新一年目の先生たちも、日本のような緊張してちょっと硬い面持ちがなく、リラックスして会話している。たしかにコミュニケーションには面倒くさい障壁は少ないほうが合理的だ。

Kerala

　インドで最も高い山は、当然ヒマラヤ山脈にある。インド半島は、北のヒマラヤ山脈から南のスリランカに面した突端（Comorin岬）までなだらかに下り坂なのかと思ったらそんなことはない。中央～南部にデカン高原（Deccan Plateau）があり、東Ghats山脈と西Ghats山脈がその境界に位置している。西Ghats山脈のほうが標高がたかく、アラビア海から急峻に屹立している。多くの川がここを発してベンガル湾に注ぐ。
　そのGhats山脈の西側、アラビア海に面したエリアにあるKerala州が、私の同期研修医の父さんが育ったところ（本人は、二世）。インドでもっとも早く識字率100%を達成した州という（州固有の言語はMalayalamだが、はたして何語の識字率だろうか）。…などと病棟でヒマに飽いて何気なく調べているのを、別の同期に見つかった。彼女はロッククライミングが趣味なので、西Ghats山脈のことを知っていた。

振り返り

　先月は、1年目最後の病棟業務（ICUを除く）だった。慣れたのか、さすがに働きやすかった。プレゼンテーションも、いままでは情報収集したものの処理がいまいちだったのが、今月はアセスメントやプランまで割と自信をもって言及できるようになった。そして問題点やアセスメントが明確だと、不思議とデータも簡単に暗記できるようになる。今月はそういう変化があった。
　なによりありがたかったのは、teachingというだけあって単に仕事をするのではなく病態生理について勉強できたことだ。腎臓内科、内分泌内科の先生がattendingだったせいもあるかもしれない。分からないことを沢山質問したらアホに見えたが、その分得られたものは多かった。聞くは一時の恥。たとえば肝硬変の患者さんになぜ腹水が貯まるのか、といった基本的な問い（いままで立ち止まって考えることのなかった問い）が深く理解できたり、非常に有益だった。
　いまMICUにいると、急場を救うのに精一杯で座って落ち着いて「はたして何が起きているのか」と考えるヒマがない。したがって、最もクリティカルな問題については多少の議論もあるが、おおむねアルゴリズムに従ってポンポンポン、と行う診療になっている。そして超急性期を脱したらすぐに転棟してゆく。やりがいがあると感じる人と、そうでない人と、両方あるだろう。

Punjab

　同僚に、インドのPunjab州出身の人は多い。いま一緒に働いている研修医も、こちらに来る前は州都のChandigarhの病院にいたという。当直中callがなくてヒマなときに話題になったので、せっかくだからパソコンで調べてみた。
　Punjab州はインダス川の支流（tributaries）が流れる地域にあり、西側の大部分がパキスタン、東側がインドに分割（partition）された。Chandigarhはインドでは唯一の区画が幾何学的なurban cityで、ル・コルビュジェなども都市計画に参加したそうだ。
　この人の実家は農業をしており、それに付随して緑の革命（インドが飢饉、食糧危機を品種改良や農地改革で乗り切った一大事業）というのも学んだ。何事も、知ろうと思ったら事物の名前をメモしておかなければならない。
　Sikhism（シーク教、Punjab地方の宗教）についてももう少し知りたい。この宗教がつける独特の名前があって、Singh、Kaurなどがそうだ。これが英語表記でfamily nameになってしまっている人も多く、たくさんのDr. SinghやDr. Kaurがいる。