プログラム選び

　腎臓内科のフェローシップについて調べた。腎臓内科は昨年からNRMPのマッチングに参加したが、昨年のデータをざっと見てみると総プログラム数は約120、総ポジションは約200-300あった。このなかにはclinical fellowshipだけでなくresearch fellowshipの定員も含まれている。かなりcompetitiveな予感がする。レジデンシーと同じで米国北東部にプログラムが集中しているが、プログラムについてもう少しresearchして、希望先を決めたい。

rheumatology

　リウマチ内科（rheumatology）がはじまった。朝病院でmorning reportに参加したあとは、白衣と聴診器を助手席に放り込んでクルマで郊外のオフィスまで行く。リウマチ（rheumatoid arthritis）の患者さんが多いが、もはや治療の中心はステロイドからDMARDsに移っているようだった。MTX、leflunomideなどの合成DMARDsにetanercept、infliximab、adalismabなどの生物学的製剤を組み合わるレジメンを良くみる。患者さんの治療効果にたいする満足度も高く、隔世の感がある。診断・治療手段は今なお日進月歩なようで、興味深い領域と感じる。他の疾患も徐々にmanageableになってきているようだ。とはいえ、まだまだ治療法が確立していない疾患も多いが。

Munchausen

　先月は何百という症例を二週間で経験するという貴重な機会だった。いずれもカバーで、自分が受け持った症例とはいえない（だから症例発表などはおそらくできない）が。どれも興味深い症例だったが、もっとも興味深い症例はこんなのだった。
　患者さんは喀血を訴えて来院した男性で、以前肺の手術をしたことがある。それで気管支鏡で気管や気管支に異常がないか調べたが異状はない。肺のCTにも何も影はうつらない。それでも喀血は続き、貧血も進行する。血管造影という特別な検査までした。造影剤で肺に向かう血管を浮かび上がらせ、出血があれば造影剤がそこから漏れるのが見えるはずなのだが、出血所見はみられない。胃カメラもしたけれど食道と胃はなんともない。
　原因がわからず患者、医師ともに不満がつのる。患者さんは肺が痛いと麻薬鎮痛剤を頻回に要求する。ところがこの人は血管が細く点滴がなかなか入らず、採血もままならない。それでPICCライン（ひじ裏の静脈から心臓の近くまで挿入する長いカテーテル）が留置されていた。このライン、採血に便利なのはよいが感染の危険があり、そのうち細菌が血流にまわって高い熱をだしてしまった。血圧も不安定になり、ICUに転床した。
　そこで驚くべきことが判明した。ICUは重症患者が入るわけで、看護師さんの観察もより厳重だ。なんとこの患者さん、自分でPICCラインから採血して、口に入れて吐き出していたのだ！なぜそんなことを…おそらく麻薬鎮痛剤に依存しており、薬ほしさにやったのであろう。これを疾病利得という。いずれにしても血液の感染症があるのでMICUから一般病棟に移った今も治療は続いているが、やれやれである。この話はしばらく病院でも話題になったが、数年に一度くらいはこの手の患者さんが来院するそうだ。

morning report

　今月からmorning reportがはじまった。症例について議論するのだが、毎日積極的に発言するように努めている。気をつけているのは、「だから何なの？」という発言をしないようにすることだ。「だからAをしたほうがよい」とか、「私ならこうする、なぜならばBだからだ」というようにプランが付いている方が実践的だ。自分なりのアセスメントとプランを立てる力をつけるためにも、この姿勢は続けていきたい。
　症例は多彩で、いつでも学ぶべきことがある。それらを蓄積すると「こんなに学んだ」という自信がじわじわ湧いてくるはずだ。できるだけ簡単に記録する方法を考えたい。たとえばメモ帳に書き溜めていくとか、カードに書いていくとか。電子的だとシステムごとに分類するなど便利な点も多い。自分の血となり肉とするのに工夫が必要だ。

Evaluations

　Biannual evaluation（program directorとの面接による年二回の総合評価）があったのを機に、これまでの自分に対する評価を見直した。いままで自分がローテートしたすべてのserviceについて、それぞれの指導医からのevaluationがあり、website上に保管されている。そのページにsign-inすることでいつでも読むことができる。
　多カテゴリーから評価され、knowledgeはその1つでしかない。ほかはcommunication and personal skills、professionalism、clinical judgement、system-based practice（他医療機関、他コメディカル等と連携する能力）、practise-based learning、teaching abilitiesなどである。これらは内科医として生きていくうえで重要な資質ということでAmerican Board of Internal Medicineにより定められたものだ。
　数字による評価もあるが、コメントを付してくださる先生も多い。とてもよいことを書いてくださっているので嬉しくなり全部1つにまとめて印刷した。映画などで「各氏絶賛！」という賞賛コメントをちりばめた広告があるが、それに似たものが出来上がった。「いやいや」といっている場合ではないから、額にいれて飾り、毎日読んでポジティブな気持ちになっている。ただし、英語のほめ言葉にはそれこそ10段階くらいあって、goodだのsatisfactoryだのはレベル1である。Greatだのsuperiorだの書いてあっても、レベル幾つかは分からない。日々向上心を持とう。

気づき

　Fellowshipの応募にむけてpersonal statementを書き始めた。はや第一稿を仕上げて、nativeの先生と推敲作業をしている。一昨年、residencyに応募するときには大変な生みの苦しみ（と焦り）を味わったが、今回は自信を持って書ける。コツをつかんだという確信を持った。コツとはすなわち、自分の生い立ちを自分の将来から見直したときに、それらが強く結びついているように書くということだ。

　これまでの人生、振り返れば無限のことをしている。節目ごとに様々な理由に基づいて決断し道を選んできた。10年先までのプランを持ってその通りに進行してきた人もいるが、自分はそうでもないように感じる。ある時、ある場所にいて、ある人と出会う、それら条件が重なって決まった決断が多い。学問的な理由もあれば、きわめて私的、趣味的な理由もまた自分を動かすのに十分な場合がたびたびある。食事がおいしい、とか。

　Personal statementを書く段になって、過去の自分がしていたことの多くが、これからの自分に直接は結びつかないと感じられる。そして自分の将来もまた、そこまで見通しがよいわけではない。「自分のこれまでの進路は一貫したものだっただろうか？」「これからの進路もまた明瞭な一筋の道だろうか？」と不安を抱き、自信を失いそうになる。ところがpersonal statementは寧ろ逆で、自分のしてきた数え切れない経験の中に、じつは一本に続く道があったことを気づかせてくれる。

　自分の将来したいことから省みて、自分はどんなことをしてきたか。掘り下げる。日記を読んでもいい、昔の記録なら何でも手にとってみたらいい。大したことはしていない、と絶対に卑下しない。人と較べない。しばらくすると、思い出す。それは賞を取ったようなことじゃないかもしれない。でも、「こんなことをした」「あんなことがあった」、だから「こんなことをしたいと思った」という、経験に付いた意志が見えてくる。

　それが私の、誰にも負けない強み。私が一生懸命した経験が、私を作り上げた。Personal statementに求められるのは、その強さ。今思うと、日本で書いていて難しかったのは「いやいや、私なんて」という自分が払拭しきれなかったからと思う。今でも驕っているわけではないし、それどころかassertive（自己主張する）、cocky（生意気な）であれと忠告されたりもするが、少なくともpersonal statementを書く上での心構えは確実に変わった。

idiom, idiom

　症例発表会（abstract competition）に応募しようと思い立ち、昨年診た患者さんのリストを広げて興味深い症例をpick upした。さっそく書き上げて先生に見せると、字数制限が400語なのに200語以下であることが判明した。そこで、"beef up discussion"、考察をもっと強化させよう（ふくらませよう）ということになった。
　病棟の看護師さんと雑談していたら、"it's slow today, knock on wood"、と言っていた。この表現は、木をたたくと魔よけになるというおまじないに由来するそうだが、「このまま何事もなく過ぎますように」というニュアンスで使われるらしい。この場合は、入院がたくさん来たり患者さんが急変したりして忙しくなりませんように、ということだ。

メリハリ

　当直明けのチームと一緒に回診についてまわり、彼らが帰ったあとに仕事を引き継ぐ業務をしている。毎日ちがう症例に触れられるので新鮮だが、思ったこと感じたことがあっても回診で発表できない。なぜならば、自分の役割は仕事と回診をできるだけはやく終わらせて当直明けの人たちを帰すことにあるからだ。回診を長引かせてはいけない。それには閉口するが、仕事量も少なく早く帰れる仕事だ。
　当直がない生活、忙しくない生活で、仕事が終わってからの時間が多い。運動、読書、料理など楽しいこともたくさんあるが、来年以降を踏まえて調べ物や書き物をしなければならない。集中してそれらの活動をするためには、病院に残って作業したほうが良い場合もある。一時間単位で区切り、メリハリある生活を心がけたい。何かに一生懸命とりんだほうが、そのあと「ああよくやったなあ」と充実感がもてる。

reference

　先日病院が、全部で1000ページ近くあろうかという文献集（compilation）をドサッとくれた。これで日常診療もevidence basedなものになること請け合いというわけだ。病態理解に関するものも少しあるが、多くは診療ガイドラインや標準的な診断・治療について書かれた論文なので役立てない手はない。さっそく手にとって身近に関連するところから読みはじめた。
　この手の論文は「ああ、分かる分かる」「知っていることが書いてある」となぞるように読み勝ちだ。というのも、疾患の診断・治療ともに何となくなら既に知っているからだ。どうすればキチンと頭に入れてretainしておけるかが課題だ。ある人は、重要なアルゴリズムや数字・表をコピーして持ち歩いている。記憶のため書き写してもよいが、読むのに時間がかかってしまう。
　幾多のclinical scenarioに遭遇し、そのたび参照して診療に実践するのがもっとも鮮明に覚える、と私は思う。だから速読でも何でも、1000ページでも、とにかく読もう。「どこに何が書いてある」かだけでもretainして、チョコチョコ参照するのがよいかと思う。マーカーでunderlineくらいは引こうかとも思う。

disposition

　神経内科、stroke team（脳梗塞のチーム）で少しの日々を過ごして、wiggle（くねくね動かす）という動詞を学んだ。診察の際に患者さんに手足を動かしてもらうときに使う。レクチャも充実しており、てんかんのレクチャでは、優位側の海馬が視覚からの記憶を、非優位側の海馬は言葉で得た記憶をつかさどるなど興味深いことがたくさんあった。脳血管の解剖、神経解剖学の知識も少しrefreshすることができたし、有意義なローテーションだった。
　脳梗塞の残す障害はさまざまだ。その程度により、まったく症状なく家に帰れる人もいれば、外来リハビリに通院する人もいる。IPR（inpatient rehab、入院のリハビリ施設）で一日3時間のトレーニングを受けに転院してゆく人もいる、いずれは帰宅することが目標だ。日常生活を送ることが困難と判断された場合、SNF（skilled nursing facility、療養型の施設）にいく場合もあり、気管切開を受けて人工呼吸器につながっているなど高度な医療が必要な場合にはLTAC（long-term acute care）に転院する。
　患者さんの家族の心配には一方ならぬものがある。とくに「回復の見込みは」という質問がもっとも多くかつもっとも答えるのが難しい。SNFに転院させるはずが「IPRでもっとリハビリさせろ、そうすればもっと回復するはずだ」と迫る家族もあれば、逆にIPRに転院するはずが「そんなきついリハビリに耐えられるはずがない、SNFでゆっくりさせてあげたい」とお願いする家族もある。
　退院先を決めるのに判断基準となるのはPM&R（physical medicine and rehabilitation）の先生と、一緒に働くリハビリ療法士の皆さんからのinputだ。かれらが、home、home with home care、IPR、SNF、などの中からもっともふさわしい行き先をrecommendする。神経内科の主治医は、この判断を基本的に尊重し、それを覆そうとしたり、独自に判断したりすることはまずない。正直、主治医とリハビリチームのcommunicationは疎である。もっと密であるべきと思う。