Heparin

　インスリンの1単位は（歴史的に）ウサギを低血糖で死に至らしめる量だが、ヘパリンの1単位はなんだろう？と調べてみたら・・（歴史的に）ネコの血を0度で24時間固まらせない量だった。では、カルシトニンの1単位は？と調べてみたら・・動物はみつからなかった（由来するサケは別にして）。1mgが6000単位なのだという。

Morart and COD

　モーツァルト生誕268年の今年は、ライプチヒの図書館で彼の未発表作品が発見されて話題になった。が、2009年にも、モーツァルトの死因についての論文(Ann Int Med 2009 151 274)が発表されていた。

　モーツァルトといえば、1791年9月にプラハに行ってから体調が悪く、奇しくもレクイエムを製作中に「浮腫を伴う」疾患で急逝したことはよく知られている。毒殺など諸説あるが、この論文は当時の死因統計に基づき、溶連菌後の腎炎であった可能性が最も高いとしている。

　2009年8月17日付New York Timesにも記事が載っているので、この論文を知っている人も多いかもしれない。筆者は、透析医療業界を告発する"How to Make a Killing"を読んで知った。腎臓病の治療が進んでいたら、モーツァルトも長生きできた・・かもしれない。

　

AIN

 　一般腎臓内科の病理カンファレンスに参加し、病歴と検査などを少しずつ提示してフェロー達が考えを述べたり、病理スライドをみながらコメントしあったりするのが教育的だった。それはともかく、「急性間質性腎炎の病変は皮髄境界にみられる」という諺の元になる資料が参考になった。

（原典はJ Exp Med 1898 3 393）

　原典を紹介するレビュー（Clin Nephrol 2014 82 149）によれば、ハーバード大学ブリガム病院病理医のCouncilman医師が、感染後の「非化膿性（感染性）炎症性間質病変」を報告した際、こうした病変がおもに皮髄境界に見られることを示していた（上図）。

Hyperkalemia

 　移植後は腎機能が回復し、カリウム制限は必要なくなる・・と思いがちだが、タクロリムスの影響や、腎機能がそこまで回復しないこと、糖尿病合併例で（ステロイドなどの影響で）血糖が高いことなどから、けっこう高カリウム血症を診る。

　体液が少ない場合や血圧が低い場合はfludrocortisoneをよく用いる。そうでない場合は、カリウム喪失性利尿薬を用いる。緊急の場合、細胞外液を数L輸液しながらフロセミド静注（100mgなど）を行うこともよく見る。

　そして、頻回に用いられるのがLokelma、次に用いられるのがVeltassa、保険などの理由で用いられない時に用いられるのがKayexalateである。Lokelmaの実物、アメリカに来て初めて観た。パケットを水に溶かすが、意外と溶けづらいので、けっこう多めの水に混ぜている。無味で、フレーバーなどはついていないらしい。

Nikolai Dahl

　ニコライ・ダールといえば、ピアノコンチェルト第一番がものすごく不評で落ち込んでいたラフマニノフを救った医師で、不朽の名作である第二番は彼に捧げられている。

　彼がラフマニノフに行ったのは、催眠療法だった。

　毎日ラフマニノフはダールの部屋の肘掛け椅子に座り、「あなたはコンチェルトを書く・・とても簡単に書く・・それは素晴らしいものになる・・」と聴き続けたのだという。彼はのちに、「信じられないだろうが、この治療はとても私に効いた」と語っている。

　1900年の秋にコンチェルトの2つの楽章を完成させ、1901年11月9日、本人のピアノ演奏によって初披露された。

　人間、いくら気にするなと言われても、他人の評価に弱いものである。だから、どうせなら、毎日「あなたはできる」と言われ続けているほうがいい。コンチェルトは書けなくても、自分らしく色々挑戦できるだろう。

　ただ、第一番の不評を経験しないと、第二番は書けなかったのかもしれない、とも思う。となると、大事なことは、やはり他人の評価を乗り越えることなのかもしれない。

こぼれ話

 　ニフェジピン徐放剤は、錠剤の殻に点の孔をあけることによって薬が徐々に出ていく仕組みなので、殻は便に排出される。知らないと、患者が「毎日便に白い球状のなにかが排泄される」とびっくりして、医者も「寄生虫の卵か？」などと慌てる。・・というケースレポートが、あるそうな（doi:10.1155/2017/3718954）。

Collapsing glomerulopathy

　今いる街にある移植5施設が一緒に話し合う腎病理カンファレンス（もちろんZoom）があって、鑑別診断を挙げる役目を仰せつかった。APOL1とCMVとTMAとFSGSがつながらない・・と、きれいな発言はできなかったが、そのぶん、（振り返れば明らかな）collapsing glomerulopathyの概念を忘れないよい機会になった。

　最近のレビュー（Curr Opin Nephrol Hypertens 2023 32 213）によれば、HIVAN・パミドロネート・SLEなどとの関連もさることながら、一番大きな関連はAPOL1だという。

　APOL1はインターフェロンによって誘導される。ウイルス感染（HIVだけでなく、B19、CMV、HTLV、そしてCOVID-19など）や自己免疫疾患などのセカンド・ヒットを受けると、・・さまざまな機序で足細胞を傷害する。APOL1はpore-forming proteinなので、細胞膜やミトコンドリア膜に孔をあけるのではと考えられている。また、足細胞だけでなく内皮細胞も傷害すると考えられる（そもそもAPOL1は内皮細胞から単離された）。

　NON-APOL1-associated glomerulopathyは、内皮細胞傷害が主因と考えられる。たとえば抗VEGFA抗体（bevacizumab）、TMA、移植腎における血管傷害など。HIF1・HIF2などの関与が推察され、APOL1の有無にかかわらず発症する。他にはコエンザイムQ10生合成に関わる遺伝子異常（COQ2、COQ6、COQ8B）など。

　パミドロネートはミトコンドリア傷害が機序と言われているが、足細胞は通常時には解糖系をエネルギー源にしているので、それが本当の機序なのかははっきりしない。

　臨床的にはここまでだが、反応して増殖する上皮細胞の起源についての研究や、腎生検標本から遺伝子発現パターンを調べる研究などが進められているという。

　

ある日の学び

 　Alport症候群の責任遺伝子はCOL4A3、A4、A5で、A5はX染色体にある。キプロスにCol4a3遺伝子変異の集積が、ユタ州にCol4a5遺伝子変異の集積がみられる。Jackson Labというメイン州にある多種多様な実験マウスを生み出し供給する施設で、Alport症候群の原因や治療に関係する可能性のある遺伝子がいくつかみつかっている。たとえばアクチンに結合するFormin1（基底膜陥入にも関係する）、ｍTOR経路の上流にあるDgke、Pik3r1など。

　クマの冬眠について。クマの冬眠に関わる未知の遺伝子はないが、クマの冬眠で特異的に調節される遺伝子は166ある。そして、同様に冬眠するマダガスカル等に住むテンレックとも共通する遺伝子はTDRD5、CISH、SOCS2、SLCO1C1、SERPINC1、NDST3、RTN4RL2・・・など。なかでもTDRD5遺伝子は、ボウマン嚢の血管極よりの、上皮細胞が足細胞に分化するところに発現しているという。

　クマの実験は非常に実現しにくいが、マウスも、冬眠に似たtorpor状態になるという。ただし、簡単に起きてしまうので、測定器具を埋め込んでからtorporに至らせるなど工夫が必要だそうだ。

　冬眠もtorporも腎臓に限らず長寿などの健康効果が期待されている。筆者も昼寝にもそうした効果があればよいのだが。

　

夜中の検査

 　入院診療で気づくことはたくさんあるが、その一つが夜中の検査である。CT、超音波などの画像検査は、夜中にも行われる。時間外のほうが検査室が空いており、入院患者はいつでも院内におり、人員を配置して検査室が夜も稼働しているためと思われる。

忘れられない一言 78

　当院の腎移植内科はコンサルタントなので（施設によってはプライマリーなところもあるが）、患者・家族・医療スタッフとのかかわりは薄めである。しかし、時にはプライマリーより先に現場に駆けつけることもある。今週はそれが多めだ。

　プライマリーではないうえ、アテンディングでもないので、どうしても何をすべきかを言いづらい。そのため、正直あまり役に立っている気はしない。それでも、いることで、患者家族やスタッフから、けっこう感謝される。

　とくに家族は、誰かが来るまで不安で不満な気持ちでいることが多い。なので、誰が来ても有難いのだろうが、今日はアテンディングに「あなたは人を落ち着かせる」と言ってもらえた。

　以前（ずいぶん前のことだが）「一緒にいて安心したことがない」と言われたこともある筆者としては、ちょっと信じられなかったが、そう見えるのなら有難いことだ。