一旦お休みする

　書きたいことはでてくる。こないだはCutaneous manifestations of ESRDという特集論文（CJASN 2014 9 201）を読んでフェロー用にスライドを作ったから、その内容をここに書こうと思った。あとDFPPのアルブミン置換は考えられているよりずっと危険かもしれないことを書こうと思った。低フィブリノーゲン血症もあるし、XIII因子の低下もある（Ther Apher Dial 2013 11 165）。それから、XIII因子なんてHSPに関係あることくらいしか知らなかったから、文献（Transfusion 2013 53 1120）を読んで勉強しなおし、ここにまとめようと思った。

　他にも、他にも、他にも。

　でも、一旦お休みすると決めた。もともと自分のためだけに書いたこのブログによって、私は大きく引き上げられた。それがいろんな方々の目に触れるようになって、有難くもあった。いままで読んでくださった方々には、厚く御礼申し上げる。どのようなカムバックを果たすかは、まだ分からない。でも、まず一旦お休みする。書かないことによって、より大きな、別のタイプの学びを得られるかもしれない。新しいアイデアがうまれるかもしれない。別な鉱脈を掘り当てるかもしれない。We'll see。

10ヵ月後には

　こないだ、ERで気管内挿管した。私は米国でのトレーニングで気管内挿管を一切しなかった（挿管は当直の麻酔科医がした）。にもかかわらず（ER看護師さんの介助のおかげで）挿管できたのは嬉しかったし、それなりにアドレナリンもでた。しかしこの行為は安全だっただろうか？分からない。私がやるべきだっただろうか？すぐ横のブースでは初期研修医が風邪のwalk-in患者さん達を診ていた。ならば、私の役目はそういう一次救急を「さばいて」、初期研修医に気管内挿管の機会を提供することではなかっただろうか。
　そもそも、いくら日本の初期研修病院で研修を終えたからまがりなりにも出来るとはいえ、私はER診療をするために日本に帰ってきたのだろうか。救急部の人員が充実している病院など日本にほとんどなく、どこも内科医が当直でER診療に当たっているのは知っている。その回数も内容も今いるところは恵まれているとも認識している（欲を言えばwalk-in、救急車対応、病棟対応、新入院を別の医師が担当したらいいのにと思うが）。しかし、どうして私が？安全なのか？資源は有効活用できているのか？という思いは残る。こないだの気管内挿管のあとで「私はいったい何をしているのだろう」という虚しさを覚えたのには、そういう背景があるのだろう。
　「米国でも日本でも働ける医師になること」とは「米国で学んだことを放っておいて日本でやり直す」ことなのか、「米国で学んだことしか使わないで済む環境を日本で探す」ことなのか。いまその間で正直疲れている。「米国にいる間やってこなかったが日本では必要なこと」を今からするのがしんどい。その逆に、日本にいない間に米国で必要なことを学ぶトレーニングは、この五年間めちゃくちゃ一生懸命やってきたのに。でも、いまはそれ（米国時代からのアカデミックな活動）もいまひとつ力が入らない。
　米国でレジデンシーをした一年目も結構大変だった。10ヶ月くらいして、やっと地に足が着いた。もっと言えば、日本で初期研修をした一年目はもっと大変だった。しかしあれも10ヶ月くらいして何とか働けるようになった。もう若くないし、院内政治とか大人の事情もあるけれど、まだ帰国して働きはじめて6ヶ月目だ。仲間も少しずつだが増えてきた。他院から「私と一緒に学びたい」と来てくれたGodsend（神様が遣わした助け）の先生もいる。1-3月は初期研修医教育を充実させて、4-6月は後期研修医教育を充実させるというおおまかな計画もこれらの仲間のおかげで進みつつある。だから、いまは大変でもきっとこれから事態がよくなることだろう。

Medical literacy (aka Google Scholar)

　『おいしい論文のおいしい探しかた』というレクチャをした。これはいわゆる「手弁当レクチャ」なので、私が誰にやれといわれたわけでなし、聴く側にも何の強制力もない。それでも当日はたくさんの先生方が来てくれて嬉しかった。きっとタイトルが魅力的だったのだろう、こんな話は誰もしないだろうから。しかし医師として患者さんによい医療を提供するためには何といっても知識が必要で、だからこそどんな病院にも大なり小なり図書館があり、どんな医局にも医学雑誌が置いてあるわけ。だからmedical literatureの海を渡る力、すなわちmedical literacyは、個人的には医師をやっていくうえで「中心静脈ラインの取り方」とおなじかそれ以上に大事だと思う。

　というわけで、レクチャでは論文を探すもっとも簡単な方法と、その次に簡単な方法を紹介した。最初のもっとも簡単な方法とは、ひとに聞くことだ。研修医なら研修医どうしで聞いてもいいし（これは私が初期研修したところではSHAREの精神と呼ばれている）、指導医に聴いてもいい（こないだ指導医講習会では「研修医の相談は指導医の勲章」という言葉を聴いた）。指導医は全国・世界に広いネットワークを持っているから、たとえ自分が知らなくてもお友達に聞ける。学会などもそのためにあり、腎臓内科で言えばCJASNやAJKDには教育的な記事が多くて助かっている。

　とまあ、「論文を探すいちばん簡単な方法はひとに聞くこと」なんて一休さんみたいなことを言って、実際自分で調べるときはどうするの？それが次に簡単な方法だ。自分で論文を探すリソースはたくさんあるが、私が最もよく使う（そしてもっと知られていいと思う）のはGoogle Scholarだ。私の印象ではGoogle Scholarで検索すると、Pubmedよりも「おいしい（relevantな）」論文を先に返してくれる。「何年以降の論文」という条件をいれるのも簡便だし、「その論文を引用している論文」に飛ぶのもたやすい。そこからPumbedサイトを介して雑誌サイトに飛んで、（もしあなたの病院が購読していれば）PDFをゲットすればよい。

　そのあといろいろ質問がもらえてこちらもやり甲斐があった。なかでも「どんなふうに検索キーワードを選べばいいの？」という質問と「たまっていく論文（PDF、紙）をどうやって管理すればいいの？」という質問がきて嬉しかった。最初の質問だが、検索ワードの選び方には実は英語力が求められると思う。しかし何かアドバイスせねばと思い「論文のタイトルになりそうなのを入れてみたら」と回答した。二つ目の質問だが、わたしは管理しきれないのでもはや論文は引用できるよう「雑誌、年、巻、ページ」だけ書き留めて、必要なときふたたびダウンロードするようにしていると答えた。できるひとはDropbox®とか大容量ディスクとかスキャナとか色々試したらいいだろう。

忘れられない一言 10

　医師の言葉が患者さんに与える影響は、米国よりも日本のほうが大きいような気がする。たとえば入院治療計画書の入院見込み期間など、医師としてはあくまでも目安としてかなりアバウトに書いているのに、患者さんが「ここ（計画書）に何日間と書いてあるからいついつまで入院なのでしょう？」とおっしゃることは良くある。ならば、医師の患者さんを勇気づけたり希望を与える言葉も大きな影響をもつということだろうか？
　そう考えていた頃に出会ったのが、患者さんからの「患者が言いたいことを医者が言ったら患者は何も言えない」という言葉だ。長く入院してもなかなか良くならない患者さんが苛立っておられるようだったので、長い闘病生活にも関わらずなかなか良くならずお辛いのではないですか、という意味のことを聴いてこの言葉をいただいた。患者さんは諦めずに弱音を吐きたくても我慢していたのに、回復という希望を奪われたように感じてしまったわけだ。
　辛い人に「辛いのですね」と聴くなんて、ちょっとアホみたいだろうか？私はこれが「気持ちを受け止めていますよ」というための最も直接的な方法だと思う。気持ちのそういう部分に触れるので、その結果患者さんが泣いても怒っても全部受け止める覚悟は必要だが。とくに入院が長くなった場合（や予後が良くない場合）、患者さんの気持ち的な部分を避けて病気だけ診ることは、私にはできない。
　だから私は、いままで辛くても我慢していたことを知らせてくれて嬉しかったと伝え、私が希望を引き続き持っていることを訴え、辛い気持ちも含めて一緒にやっていきましょうと話を締めくくった。しかしいま思うと、長い入院治療でたしかに私は根を上げそうになっていたのかもしれない。だからそれをびしっと指摘してくださった患者さんにはいくら感謝しても足りない。患者さんの言葉もまた、医師に影響を与えるということか。幸い患者さんはそのあと快方に向かい退院された。

忘れられない一言 9

　以前、米国内科学会誌の（なかで私が唯一読む）On Being A Doctorで、「きっと眠れるようになるから」と主治医が言ってくれたから不眠を克服できたという、ドイツの先生が書いた話を紹介した。そのあと、自分にも「先生が『二ヵ月後に会うときには禁煙できているといいですね』と言ってくれたから禁煙できた」という患者さんが現れた。

　こちらこそ、患者さんが「先生が『二ヵ月後に会うときには禁煙できているといいですね』と言ってくれたから禁煙できた」と言ってくれたから忙しい診療における医師としての自分の役割を再認識することができた。それは、希望を与えることなんだと。このprofessionを選んで身に着けていくのは、希望を与える力であり、未来を信じる力。

切手とおりがみ

　いまいる病院の売店に、切手が売っている。ということは、患者さんが誰かに闘病生活について書き送るということだろうか。患者さんの家族や友人がお見舞いに来たときに患者さん宛てに送るなら、切手は付けないはずだ（そういえば日本の売店には、米国に売っていたGet Well、Sympahyなどの様々なグリーティングカードは置いてない）。
　もし入院したら、誰に手紙を書こう。遠くにいる家族や友人だろうか。どんなことを書くのだろう。お見舞いなら「元気になってね」だが、本人が書くとなると「元気になるからね」だろうか。親しい相手なら「しんどい」「会いたい」だろうか。あるいは同じ病気の人たちで励ましあったりもするだろうか。奥が深い、日本の入院生活。
　それから、売店にはおりがみが売っている。それも、千羽鶴を折るための小さいやつが！私の理解では千羽鶴というのは、お見舞いの友人が何人かで折り集め、入院中の患者さんに持っていくものだ。だとしたら病院の売店で買うことはないだろう。じゃあ患者さんが折っているのか？それも疲れるし、いくら日本の病院は入院期間が長いとはいえ千羽もつくれないだろう。
　だから、この折り紙を誰がなんのために買っていくのか興味深い。もし本当に患者さんが入院中に気を紛らわせるために売っているなら驚きだ。そのうち編み物だのルービックキューブだの数独だのも売られるようになるかもしれない。あるいは、入院中に希望を得られるような他の何か（本とか）。

忘れられない一言 8

　いま私は、研修医の先生方が患者さんのプロブレムを挙げ、それぞれについて「原因はなに」「どんな治療をしている」「治療に反応しているか」「このあとどうするか（予防もふくめて）」を自分なりに考えられることを目標に指導している。漏れなく診療し全面的に前進させなければ、患者さんはよくならないしよい医療もできないと考えるからだ。

　そして、私の考えるプロブレムには「肺炎」「腎炎」などの病名だけでなく「痛み」「痒み」など症状も入るし、「筋力」「食欲」など機能も入るし、「独居」「大酒家」など社会背景も含まれる。病気だけ治しても、歩けなければ退院できない。そのために看護師さん、薬剤師さん、リハ療法士さん、栄養士さんがおり、相談員さん、ケアマネージャさんがいる。

　そこへきて、よい医療というのはそれだけですか？プロブレムを効率的に解決するだけでいいんですか？という論文（Ann Int Med 2013 159 492）に出会った。論文はいう、Johns Hopkins Hospitalの片隅にはJesusの像、MGHの奥にはエジプトの書記ミイラがあって、近代化する前の病院には人間的な温かみや癒しがあったことを思い出させてくれると。「しかし」と論文は以下のように続く。

[T]he overwhelming experience within the physical structures of technologically advanced hospitals is of power, vastness, and industrial efficiency. They project a technical excellence that seems inconsistent with healing the whole human. They have lost their prior specificity; they are no longer a place where patients can imagine themselves as human beings instead of collections of medical problems waiting to be solved.

　「もはや病院は患者さんが人間としてではなく解決されるべき医学的な問題点の集合としてしか自分自身を想像できない場所になってしまった」という最後にハッとした。病院でもっとも大事なのは患者さんの問題を治すこと。しかし、患者さんが病気をどう受け止めているか、治っていく過程にどのようなことを感じているか、病院で過ごす時間や医療者との触れ合いをどのように意味づけているか、なども無視したくない。

　私とてそれを無視してきた積りはなくて、以前ここでも問題提起して、思いを書き続けている。しかしこの論文を読んで、教育にもっと「全人的医療」の側面を強調しなければと改めて思った。まあ日本の入院期間は長いし、医療者にも優しくて思いやりがある方が多いから、「はい次」みたいな忙しさや非人間性はないが。それから、日本の病院でも出来るいろいろな提案も思いついた。

　たとえば、入院が長い人のところへ行って気遣うボランティアさん、勇気を出させたり癒しを提供する音楽を奏でる音楽療法士さん（米国での経験はここに書いた）、精神的な支えになるチャプレンさんなどがいたらもっと入院生活が意義深くなるかもしれない。祈りの場所があったら助けになるかもしれない。患者さんが闘病メッセージを書けるように紙とペンを置いてあげたらカタルシスになるかもしれないし、それらを文集にして病棟のロビーに置けば、読む人が力をもらえるかもしれない。

1月6日から再開（aka メリークリスマス）

　以前から考えていた、研修医の先生達対象の『徹夜しない（美しい）パワーポイント作り』というレクチャをした。パワーポイントについてのパワーポイントを作るのは新鮮だったが、タイトル通り美しく（徹夜せずに）作った。本番は、とくにTABキーの紹介が受けた。

　もっとも、このレクチャは研修医の先生達が「やってください」とリクエストしてくれたから実現したわけで、私は寧ろ彼らに感謝している。次回は論文検索の仕方についてリクエストがあったので、それをやる予定だ。カルテやサマリーを書くコツも、文章では準備してある。

　さて、発表後に「ここまできたら音楽もつけてビデオにしよう」と思い立ち、Movie Makerを開いて作業したらこんなのが出来上がった。このブログにファイルサイズ制限があるのでHDにできなかったが、全画面表示にしてもなんとか観られる画質と思う。

　クリスマスの日に、この一年に受けた恵みに感謝しながらこのビデオを捧げて、2013年の投稿を締めくくろうと思う。来年も、周囲のニーズを把握しながら、自分らしさを活かし、日々ベストを尽くして様々な新しい試みをしていきたい。では、Merry Christmas！

机を片付ける

　指導医をさせてもらうようになってまだ日は浅いが、その経験から有効と確信に至った（と敢えて強く言いたい）指導方法の一つが、学習者の机を片付けることだ。こんなことは指導医講習会にいっても教えてくれなかったし、いまの教育理論はいずれも学習者主体だ。「母親みたい」と思う人もいるだろう。
　しかし、時にはブルドーザーのように古い慣習を変えることが必要な状況があると、私は思う。たまった書類のうちで不要なものを捨て、必要なものを然るべきところにファイリングすることは、頭の中を整理することにつながる。読む本を目に付く前に、読まない本を後ろに置けば、学習の助けになる。
　とかいう自分の机はどうか？私は坪田一男先生が書いた本『理系人間のための人生戦略』（2000年）を読んでから、机の前に彼の言うポジティブな『セカンドシグナル』を置いている。たとえば、家族の写真、賞牌、初期研修の同期全員がメッセージを絵付けしてくれた陶皿、それから誰がいったか知らないがこの引用句。

　Watch your thoughts; they become words.
　Watch your words; they become actions.
　Watch your actions; they become habits.
　Watch your habits; they become character.
　Watch your character; it becomes your destiny.

忘れられない一言 7

　中島みゆきは『銀の龍の背に乗って』（2003年）で「柔らかな皮膚しかない理由（わけ）は人が人の痛みを聴くためだ」と歌った。私にとって忘れられない一言は、「人の痛みには3年でも耐えられる」だ。医学部一年生のときに医療現場にいきなり曝露させる（そこで主に介助を担当する）プログラムがあって、そこで看護師さんが仰っていた気がする。

　あれから何年にもなるが、ERで主訴が痛みなのに血液検査結果を待つ患者さんに鎮痛薬が処方されなかったり、病棟で朝に痛みを訴えた患者さんに「お薬をだしておきましょうね」と言ったきりオーダーしなかったり、痛みが（もちろん不本意だろうが結果的に）放置されていることをよく目にするので、この言葉を今でも思い出し続け、教え続けている。