忘れられない一言 30

　米国内科学会誌のOn Being A Doctorを久しぶりに読んだ（Ann Int Med 2015 162 594）。著者は医師を志すところから始まり、医学部時代に苦労して勉学したこと、右も左も分からず孤独できつかったインターンイヤー（伝統的に米国では医者一年目をインターン、二年目以降の研修医をレジデントという；専修医がフェローで、これらを総称してハウススタッフと言ったりもする）を回想したあと、二年目半ばのある日に飛ぶ。

　その日、著者はメンターと将来を話し合うことになっていた。しかしメンターは著者と目を合わせず挨拶もなく、唐突にある患者について尋ねた。孤独で疲れる24時間当直のあいだに診て、チームで決めたプランをオーダーし、退院オーダーにサインし、独りでバスに乗って帰った患者だ。メンターは"Well, he died 12 hours after you discharged him from the hospital. You are being sued."と言った。思わぬ言葉を信じられず口も利けなくなり、将来が暗転した。ここで、著者がメンターの部屋を出るときにメンターは何と言ったか。

　"You are the type of person who is going to change the world."

　パンドラの箱を開けたあと最後に希望が残っていたような話で、こんなことなかなか言えるものではない。ちょっと意味が分からないほどだ。現実には私が世界を変えるどころではない、それは医療の世界が私を変えた瞬間だった、と著者は回想する。弁護士から届く手紙に怒り悲しみ、この件について同僚に相談することを許されず、失敗することを極度に恐れ不安におののき、レジデンシー最後の1ヶ月は出てこないように言われ、パニック発作を起こした。深く傷ついてのレジデンシー卒業だった。

　裁判になる二日前に和解が成立して著者は条件付きの放免になった。しかしその頃には著者は粉々に砕け散り、その破片だけがあとに残った。この経験に意味を見つけようとするのに長い時間を要したし、自分自身が持続的に浸蝕され、暗闇のなかで不安や怒りや窒息や腐敗や内臓がむき出しになるような感覚に傷つきながら医学を学び自分自身をhealerと位置づけ続けることは容易ではなかった。こんな自分は、世界を変える人ではない、と思った。
　それでも、医学の難しさと医療の不確実性、それに携わる厳しさ（ときに逃げ出したくなるほどの厳しさ）を嫌というほど思い知らされたことを、著者は医師を志す第二のawakeningと回想する。まだどっちに向かっていけばいいのか分からないし、この経験がどう活きるのかもわからない。それでも、I need to feel empowered again. I need to feel like I am walking forward and that I might, just might, be able to change the world.という著者。

　I need to、という助動詞に共感できる。一度粉砕されると、「またやるぞ」となかなか言えない。「～じゃなきゃいけない」とは分かっている、という感じだ。Empowered、と受動態なのもわかる。Change the world、という言葉にはやはり光を見る。神は乗りこえられない者に試練を与えない。そしてなにより、こうやって著者が自分の経験と心の中をシェアしてくれることで、読者に希望を与えることができる。誰しもが苦しみや失敗や逆境や試練を経験する。You are not alone、と思える。

気持ちが萎える薬屋さんの説明

　餅は餅屋、薬は薬屋といいたいところだが薬を処方するのは医師だ。だから各社が各病院に担当者を配置して自社商品の優位性を伝えさせる。お薬屋さんの商品プレゼンは、パワーポイントもお金と時間を掛けてプロが作るのでそれはそれは出来がいい。最近はテレビ番組みたいな動画もついている。多額の研究費用と長い年月を掛けて作った新薬だから利益を回収しなければならない、薬屋さんからしたら当然のことだ。

　私もレクチャなり講演なりでパワーポイントをたくさん作ってきたが、あの完成度には敵わないなと思ってしまう。というか「もう綺麗に凝って作るのはやめだ（下の絵みたいなのはさすがに作ったことないけど、自分なりの美意識はあった）」という気持ちになる。うまい弁当を食わされても気持ちが萎えるばかりだ。内容なんてどうでもいい、どうせ「この矛はどんな盾も突き通す」とか言っているんだろう？と思ってしまう。

　そもそも米国にはない習慣なので、COI的にどうなのか？と、帰国したばかりの前の職場では罪悪感いっぱいで説明に参加してたいてい途中で退席していた。いまの職場では薬屋さんの説明が前座になっているので退席できない。

　それはさておき、今後パワーポイントを作る機会が来たらどうしよう。パワーポイント使うのはもうやめようかな。でもまあそういうわけにも行かないから、内容があってシンプルで洗練されたものにしようかと思う。しかしそうしようにも、薬屋さんがやっている論文を無料で読めるサービスに登録しなければ論文へのアクセスすらままならない（自分が入っている学会の雑誌は読めるけど）。薬屋さんに支配されているように感じる。

　それなのに各病院に配置された薬屋さんの担当の方々は恭しく接してくれるので、医師達はそう感じないように巧妙に操られている。本来なら医師が薬屋さんの担当者に「薬屋さんあっての医療でございます、いい薬を作ってくださり有難うございます」と言うべきなのだろうか。まあそんなこと気にしていたらやっていけない。流れにまかせて生きていこう。

ニッポンのお医者さん（aka 忘れられない一言 29）

　病棟も診て、外来も診て、病棟当直もして、ER当直もして、外勤もして、土曜も普通に働いて、朝6時に起きて夜10時に帰ってくるのがニッポンのお医者さんだ。ひょっとしたら、勤務医だけじゃなくてニッポンの雇われサムライ（男女を問わず）はどんな業種でもそれが当たり前なのかもしれない。それでも日曜日は活発に過ごしていて、パワフルだ。キラキラしている。聞けば「そういうもんかと思ってました」とかしれっと言うから、慣れというのは素晴らしい（というか恐ろしいというか…私にはMURIと思ってしまう）。

　専門医をいっぱい持っていて、でも「専門医を取って喜ぶのはその日（合格した日）だけです」と言われるニッポンのお医者さん。そんなエネルギーに満ち溢れた先生から「米国でのクリエイティブでアカデミックな活動と日本の勤務医の仕事のあいだにはギャップがあって大変だと思います」とか言われたら、有難うございますって癒される。エネルギーを分けてもらったみたい。いやとんでもない、あなたの成し遂げたこととしている事に比べたら私なんてまだまだです、しっかりしなきゃって思う。それでか、今日は一日へばらずに終えることができた。有難う。それから、今日もお疲れ様。

狼狽

　いまの職場にいると、自分がいかに曖昧に成長してきたかを痛感しうろたえる。ここの指導医は、きちんとした教え方ができる。それはきっと彼らもきちんと教わったからなのだろう。漏らしのないよう知識をリストまたは語呂合わせで教えるので、教わるほうも感心して安心して内容をメモれる。また、重要なエビデンスとガイドラインが完璧に頭にインストールされているので教える側も自信を持って教えられる。

　私も医学生時代はカレント2003を読み、レジデント時代はpocket medicineの第一版（赤いの）を読み、卒業前にはMKSAP15の教科書を読み問題も全部解いた。しかし忘れるものは忘れるし、医療は日進月歩である。私が腎臓内科の専門医教育を受けていた間、また韓国語短期留学していた間もずっと日米両方の良いとこ取りをした総合内科を学び教え、鍛え磨きつづけた彼らにかなうわけがない。

　また、学び直さなければならない。しかし、焦っては駄目だ。それから、自分がやってきたことにも自信を持たなければならない。焦りや羨望、劣等感が生じるのは仕方ないにしても、それをうまく処理する。人間関係をちゃんとつくってサポートを維持する。レジリエンスに関する本を読む。できることはできるし、できないことはできない。自分の強みと弱みを理解して、強みを磨き弱みを平均くらいにできればいい。

ABPP for PAL

　いま総合診療科にいるので、診療するのに使う知識が2011年まで遡る。それは、多くのことをすでに忘れているということを意味する。しかしmaintenance of certificationの意味でもここで忘れていたことを学び直し知らなかったことを学び続けることは有益だ。

　その一つに、PAL（persistent air leak）に対するABPP（autologous blood patch pleurodesis）があった。論文（Thorax 2009 64 258、Current Opin Pulm Med 2012 18 333）によれば、tetracyclineやtalcに比べて非侵襲的で気胸再発のリスクも低い方法だという。

　デメリットとしてchest tubeが細いと自己血が凝固して詰まって緊張性気胸を起こすことがあるので、前者の論文は生食フラッシュを薦めていた。また入れる血液の量は、最初の報告は50mlだったが、100mlのほうがより有効だそうだ。

忘れられない一言 27

　外来、小さな教育的clinical pearlも見つかった。それは、外来受診前に患者さんが書く質問票を鵜呑みにしないということだ。

　忙しい外来で質問票がたいへん役に立つことは言うまでもない。しかし、患者さんがすべて正直に書くとは限らないことを知るべきだった。私が担当した患者さんは、私が現病歴をあらかたきいたあと一通り既往歴、内服などと尋ねようとすると「そこに書いてあるでしょ」と言った。確かにかいてある。

　それで、相手に迎合するような形で「飲んでる薬はないんですね」「タバコはすわないんですね」と軽い確認をしてしまい、患者さんも「そう」と答えた。でも血液検査で多血症が見つかり、まず「タバコ吸いますっけ？」と聴いたら、「吸わない」にチェックされた質問票にちらりと目をやり申し訳なさそうに

「すいません、嘘書きました」

　と言った。

BAD DAY

　Bad dayなんて書いたら嫌なことがあったみたいだが、そんなことはない。むしろ、同僚の先生の誕生日祝いができてhappy birthdayだ。なのになぜbad dayかというと、BAD（branching atheromatous disease）型脳梗塞について勉強したからだ。

　ラクナ梗塞が細い脳動脈が高血圧性にhyalinosisにを起こして詰まるのに対し、BADは、レンズ核線条体動脈、橋傍正中枝などの入り口がアテローム性病変によりふさがり狭窄・閉塞する。1989年に提唱されたものだそうだ。入り口が詰まるので、枝そのものは空いている。

　臨床的には、ラクナ梗塞よりも進行が早く治療に難渋するそうだ（入り口が詰まるので梗塞範囲が深く広くなる）。日本でよく研究されているらしい。治療はおおよそ他の脳梗塞に準じるが、アテロームの炎症を抑える意味でスタチンが一層効果があるかもしれない。

　

　

課題

　「AだからBできない」ということは、多い。私もそうだ。しかしそんな時人は実際、「Bしたくないから、しないということを自ら選んでいるのであり、そのよい口実のためにAという理由を探している」のだという。アドラー心理学によれば、このAは『人生の嘘』と呼ばれる。Cannotではなく、Will notというわけだ。

　逆に言えば人生は自分が決めるし、決めたことを変えるのも自由だ。フランクルはこういっているそうだ、環境や教育、また素質ではなく自分が自分を決める。人間であるということは、このあり方しかできない、他のあり方ができないということでは決してなく、人間であるということは、いつでも他のやり方ができることなのである、と。

　だから「AだからBできない」という理由探しは止めにして、やらなければならないことは腹をくくってやらなければならない。失敗するはずがないという楽天主義ではなく、現実を見据えて一生懸命もがく楽観主義で。二匹の蛙がミルク壺に落ちて、片方は悲観して溺れてもう片方は一生懸命もがくうちミルクがチーズに固まり壺から出られたという寓話もある。

　アリストテレスによれば素材因、作用因、形相因、目的因があって物事が行われるという。彫刻にたとえれば大理石（素材因）、彫刻家（作用因）、題材・イメージ（形相因）、作ろうという意志（目的因）。新しい職場、自分の能力、仕事の内容の三つだけが揃っても、やろうという目的意志がなければ何事も成し遂げられない。

　しかし一人でできることには限界があり、社会生活には周囲の助けが必要だ。そのためには黙っていては駄目で、他の人に言葉で依頼しなければならない。ただ相手の助けを期待したり当然視してはいけない。他の人はあなたの期待に応えるために生きているわけでもないからだ（逆もまた然り）。しかし善意があれば助けてくれるだろう。

　10人いたら、一人くらいは何をしても自分のことを良く思わない人はいる。だが二人くらいは何をしても受け入れてくれる。残りは状況による。自分のことを良く思わない人や、自分を型にはめようとする人に心煩わせることはない。自分を受け入れてくれる人を向いて、自由に生きることだ。自分をよく思わない人がいるというのは自由に生きる代償だ。

　自由に生きれば（自由に生きなくても）失敗することもある。自由に生きて失敗すれば自分の責任だが、自由に生きなくて失敗したときに「俺のせいじゃない」と責任転嫁することもできない。結局選んだのは自分なのだから。しかし、失敗は起こると思っておいたほうがよいし、それで自分の価値が下がるわけでもないし、人の評価を気にする必要もない。

　自分のやりたいように生きることを周囲が諸手を挙げて賛成してくれると言うことは稀だと思ったほうがいい。抵抗があるから自由に生きられる。鳩は真空を飛んでいるのではなく、空気という抵抗があるから、それにあらがい支えられて飛ぶことができるのだ。などということを岸見一郎著『アドラー心理学入門』（ベスト新書）で読んだ。

私達のチームへようこそ(^o^) 4/4

４．退院サマリーの書き方

　よいプレゼンをしてよいカルテを書き、問題点を効果的に解決していけば、患者さんをよくして退院させてあげられます。そして私達は先生に、退院サマリーが退院前日に書けていることを求めます。大変に感じるかもしれませんが、それは「あるコツ」さえ知っていればそんなに難しくありません。コツとは以下の二点です。

①　入院時サマリーを活用する

　入院時サマリーを記載した時点で、退院サマリーの半分は終わっています。なぜなら、主訴・入院時病歴・入院時現症・入院時検査所見はすでにそこにあるからです。ですから、入院サマリーを書いた時点で、退院時サマリーのうち書ける部分は埋めてください。

②　カルテを活用する

　カルテのアセスメントとプランを、上記のフォーマットで必要十分な情報を容れて書いたら、それはほとんどサマリーの「入院時経過」です。各プロブレムについて、たとえば私はこんな風に書きます：

＃腎盂腎炎　入院時に発熱、右CVA叩打痛、膿尿、細菌尿を認めた。CTRXを開始し、3日後に解熱。尿培養で大腸菌が陽性、抗生剤を感受性のあるCEZに変更して計14日投与した。今回3度目だが、普段からトイレを我慢してしまうとのことで、予防のために排尿をより頻回にするようお奨めした。

　入院最終日のカルテのアセスメントとプランは、このようになっているはずです。だから、入院最終日に入院後経過がかけるわけですね。同じ要領でその他のプロブレムについても書き、最後に「プロブレムAもBもCも軽快した（あるいは外来治療が可能になった）ため、何月何日にどこどこに退院となった」と終われば出来上がりです。

　それから退院サマリーで気をつけてほしいことは、要約することです（それでサマリーというのです）。だから、入院中のくねくねした診断過程や、あっちこっちに迷走した治療過程は、できるだけ簡略化して書いてください。その際には「後から読む人にその情報が必要か？」と考えるとよいでしょう。
　
終わりに

　ここまで、私達と一緒に働く上で助けになるだろうことを書きました。これを書いたのは、最初にこのようなアドバイスを教えてあげたほうが、あとから「もっと早く教わっておけばよかった」と後悔せず済むと思ったからです。いきなり全部習得するのは無理ですから、少しずつやりましょう。では、先生とお仕事をご一緒するのを楽しみにしています！

私達のチームへようこそ(^o^) 3/4

３．カルテの書き方

　先生は私達のチームを代表してカルテを書くのですから、求められるレベルは高いです。そこで、私達は先生が質の高いカルテを書けるようにサポートします。フェローの先生がいるときは彼らがオーダーを出してくれますし、カルテも彼らが見直してくれるでしょう。私達が先生のカルテに求めるのは以下のような点です。

□ 臨床的な問題点が揃っている
□ 病態を把握している
□ チーム回診で議論、計画した内容を反映している
□ 読みやすく的確な表現で書かれている

　形式はプレゼンと同じSOAPフォーマットで書いてください。SとOについてはプレゼンのところを参照していただくとして、ここではアセスメントとプランの書き方をお話しましょう。一番最初に意識してほしいのは、5W1Hです。

　WHO 誰が WHAT 何を
　WHEN いつ WHERE どこで
　HOW どのように　　（HOW MUCH　どれだけ）
　WHY なぜ

　これらを意識してみてください。そのうえでどう書くかについて、ここに私が使うアウトラインを示し、それぞれの要素について解説しましょう。

　症例要約
　　問題点１
　　　-診断根拠・原因
　　　-治療
　　　-経過
　　　-今後・予防
　　問題点２
　　　（以下同様）

症例要約：簡単にどんな症例かわかるような一文です、これがあると症例を知らない人が読んでもすぐにどんな症例かわかります。私がよく書くのは次の形式です。

　[重要な既往・重要な治療歴など] ある [年齢・性別] が [症状、あるいはすでに診断がついていれば診断] で [入院日] に入院、 [重要な経過]。

例　ANCA関連腎炎の再燃でステロイド・アザチオプリン治療中（ベースラインCr 2mg/dl）の６０歳男性が、利尿剤とARB増量による腎前性AKI（Cr 3mg/dl）で11月1日入院、AKIは輸液後に軽快したがステロイド増量による高血糖に対してインスリン導入、教育中。

問題点：診断が付いているなら、診断。付いていないなら、症状。診断や症状のみならず、かけるなら重症度や原因も書きましょう。

例　糖尿病性腎症、CKDステージ4
例　夜も眠れないほど重度の掻痒

診断根拠・原因：診断の根拠となる症状、バイタルサイン、診察所見、血液検査所見、画像所見、その他診断の決め手となる検査結果を書きます。結果待ち検査も書きます。【ステップアップ！】診断の原因の原因まで書けたら、立派な医師です。

例　（肺炎）発熱、呼吸器症状、低酸素血症、胸部X線。培養、尿中抗原は結果待ち
例　（誤嚥性肺炎）もともとの脳梗塞後の嚥下機能低下＋鎮静剤による意識レベル低下

治療：「抗生剤」「降圧剤」など医学生レベルの記載ではなく、「クスリの名前」「用量」「いつから何日目」を記載してください。そうしないと、次になにをしたらいいのかわからなくなります。

例　ロサルタン 80mg 一日二回、11/29に40mgから増量
例　LVFX 500mg 24時間ごと、11/30に48時間ごとから変更（腎機能改善）

経過：何を追っているのかを具体的に明確にしましょう、そうでなければよくなっているか悪くなっているかもわかりませんね。

例　解熱、酸素化改善、呼吸数改善、CRP改善
例　痒みは夜間眠れる程度に改善したが、日中少しまだあり、頓用のクスリを1回内服している

今後、予防：ここがその日の私達のプラン、「で、どうするの？」の部分です。【アドバンス！】ただ「こうしよう」ではなく、「Aを目標にBをして、Cに気をつけながらDをフォローして、EになったらF」と先を読むプランを書けると優秀な医師です。

例　抗生剤を静注で継続、培養結果がでたらそれに合わせて変更、トータル14日で終了予定
例　血液透析で2Lを目標に除水、血圧をフォロー、血圧低下時には除水を下げる

　質の高いカルテが書けるようになると、たくさんの良いことがあります。一つ目は、頭の中が整理されます。二つ目は、退院サマリーがすぐかけます（後述）。三つ目は、情報提供書がすぐにかけるようになります。そして四つ目は、読む人に「できる」と印象づけ、院内での評価が上がります（覚えて置いてください、先生のカルテをみんなが読んでいることを）。Good luck！