振り返り

　先月は、1年目最後の病棟業務（ICUを除く）だった。慣れたのか、さすがに働きやすかった。プレゼンテーションも、いままでは情報収集したものの処理がいまいちだったのが、今月はアセスメントやプランまで割と自信をもって言及できるようになった。そして問題点やアセスメントが明確だと、不思議とデータも簡単に暗記できるようになる。今月はそういう変化があった。
　なによりありがたかったのは、teachingというだけあって単に仕事をするのではなく病態生理について勉強できたことだ。腎臓内科、内分泌内科の先生がattendingだったせいもあるかもしれない。分からないことを沢山質問したらアホに見えたが、その分得られたものは多かった。聞くは一時の恥。たとえば肝硬変の患者さんになぜ腹水が貯まるのか、といった基本的な問い（いままで立ち止まって考えることのなかった問い）が深く理解できたり、非常に有益だった。
　いまMICUにいると、急場を救うのに精一杯で座って落ち着いて「はたして何が起きているのか」と考えるヒマがない。したがって、最もクリティカルな問題については多少の議論もあるが、おおむねアルゴリズムに従ってポンポンポン、と行う診療になっている。そして超急性期を脱したらすぐに転棟してゆく。やりがいがあると感じる人と、そうでない人と、両方あるだろう。

Punjab

　同僚に、インドのPunjab州出身の人は多い。いま一緒に働いている研修医も、こちらに来る前は州都のChandigarhの病院にいたという。当直中callがなくてヒマなときに話題になったので、せっかくだからパソコンで調べてみた。
　Punjab州はインダス川の支流（tributaries）が流れる地域にあり、西側の大部分がパキスタン、東側がインドに分割（partition）された。Chandigarhはインドでは唯一の区画が幾何学的なurban cityで、ル・コルビュジェなども都市計画に参加したそうだ。
　この人の実家は農業をしており、それに付随して緑の革命（インドが飢饉、食糧危機を品種改良や農地改革で乗り切った一大事業）というのも学んだ。何事も、知ろうと思ったら事物の名前をメモしておかなければならない。
　Sikhism（シーク教、Punjab地方の宗教）についてももう少し知りたい。この宗教がつける独特の名前があって、Singh、Kaurなどがそうだ。これが英語表記でfamily nameになってしまっている人も多く、たくさんのDr. SinghやDr. Kaurがいる。

attorney

　当直中に他チームの患者さんの家族に病状説明をすることはよくある。家族は夕方に訪問するし、それまでには本来の診療チームは帰っているから仕方ない。カルテを見ながら分かる範囲で説明するが、分からないことは、分からないとはっきり伝える。相手もそれで理解してくれる。
　先日はattorneyの家族と話をしたが、まるで法廷の証人尋問に立たされているような気分だった。自分の説を主張する能力において最も秀でた人種、その意味でアメリカで最も繁栄できる人種だ。たとえ医学知識があっても、彼を説き伏せることは無理。こちらも弁護人を雇うしかないだろう。
　さてこの人が、その時にramificationという言葉を頻用していた。ramiは解剖学用語で「枝、（血管などの）分枝」という意味があるから「帰結、その結果おこること」という意味だろうと類推したが後日調べたら当たっていた。どちらかというと悪い影響、というニュアンスがあるようだ。

perked up！

　当直明けの朝に回診していたら、患者さんの様子について看護師さんが
　
　"He is perked up this morning."
　
　と言った。意味がわからず聞き返したら、

　"He is more awake."

　と言い直してくれた。せっかくなのでperkのつづりを確認して、帰宅してから辞書で調べたらなんと「（耳・尾などが）ピンと立つ」、転じて「元気よくふるまう」「《略式》元気を取りもどす」の意味だった。耳がピンと立つなんて、超好みな言葉に出会えたことがたまらなくうれしかった。
　perkという語は「役得（特典）」という意味もあって、しばしば広告などで用いられるから知っているのだが、これについても新しい事実がわかった。perquisiteという語の略だった。それこそperked upという語を知ったことがperk（=perquisite）だな、なんて巧いことを思いつきにんまり。

忙し山もあとちょっと

　「もうすぐ（終り、クリスマス、お正月）だ」と日にちを指折り数えて待つことを英語でcounting the daysと言うが、MICU monthもいよいよ残り一日、counting the hoursになった。結局忙しくても朝6時から夕6時の12時間勤務がいいところで、日本に比べたら短い。当直の30時間を入れても週に約80時間の労働だった（80時間は国の規定）。
　薬剤師さんが薬剤の調整（血中濃度のモニターが必要な抗生剤など）を、麻酔科医が気管内挿管を、呼吸療法士（respiratory therapist）さんが人工呼吸器の調整を、その他こまごまとしたことも大体看護師さんがやってくれる高度なチーム医療だった。
　自分たちの役目は各部門がうまくかみ合うように調整することだった。あとは手技をすべきだったのだが結局全然しなかった。二ヶ月あるうちの最初の一ヶ月だったので他の仕事で手一杯だったのだろう。二ヶ月目（6月）には手技以外の仕事をさっさとこなして積極的に手技をさせてもらおうと思う。
　人工呼吸管理、drip（昇圧剤、鎮静剤、インスリンなどの持続静注）の使い方など、オーダーしたにはしたがきちんと教われなかった。血行動態、呼吸生理などをもう少し理解しておきたかったが、如何せんcensusが多かったためroundもteachingがほとんどできない状況だった。少しは自分でも勉強しよう。

infestation

　珍しいこともあるもので、患者さんに蚤（flea）と虱（louse）がたかっていることが判明した。うー（Ew！）。夜間帯に看護師さんが発見し、即座に個室に移し駆除シャンプーを使った。患者さんは一般病棟に入院し、その日の夜に急変してICUに入ってきた。そのあと2日たった夜に、nurse aid（看護助手）さんが首にflea biteを受けたことで発見された。それまでに誰かにうつった可能性もある。
　2週間食事もとらずシャワーも浴びずに自宅で弱っていた（おそらく酒は飲み続けていた）患者さんで、家には野良猫（地域猫）が数匹出入りしていたという。搬送時には意識もうろうで、私が診察したときにはすでに人工呼吸器につながっていたので、頭のかゆみを訴えられる状態ではなかった。詳細に髪の毛や皮膚を調べればみつかっていただろうが。衛生状態の悪いところから来た患者さんにはhigh index of suspicionを持っておこう…。

mood swing

　その日はすこしつかれていた（睡眠がたりなかった）せいもあり診療に必要な情報を得られず、さらに疑問点を質問するのがこわくなり、プレゼンテーションも自信なさげになり、回診後も独り暗い表情で仕事をする、というスパイラルに入っていた。日本語でもうまく説明できないが、わたしは言うなれば多分に気分屋なところがあるので気をつけなければならない。
　ちょうどお世話になっている先生と廊下ですれ違い、いまの仕事はどうだと聞かれたので楽しくやっていると答えた。すると、"You don't like the easy. I know you."とうれしそうな顔で言われた。これを聞いて元気になった。シニアの先生も気にかけてくれ、"Stop it"、"Ask"、とのことだった。単純で直接的な言葉だが、かえってためになった。そして翌日は色々な事がうまくいった。

When it rains, it pours.

　censusという語は「国勢調査」として覚えていたが、意味は「全数調査」であり、病棟では「現時点で全部で何人の患者さんがいるか」という意味で使われる。いまの病院では、ICUのcensusは本来30人までというagreementがprogramとdepartmentとの間で定められているそうだ。余りにそれを超えると、回診が長くなり、仕事が終わらなくなり、患者さんの安全にもかかわる。
　そのcensusが徐々に増えて、先日40を超えてしまった。プログラムと科で話し合い、censusを超えた分についてはprivate serviceにまわすことになった。回診は短くなった（もし全員まわったら午後遅くまでかかっていただろう）が、誰がどの患者さんを把握するのか、夜間帯の扱いはどうか、など多少の混乱はあった。できるだけ患者さんを一般病棟に転棟、あるいは他施設に転院させなければならない。
　ちなみに、当直のたびたくさん入院がある人、あまりない人、というのがある。前者をblack cloud、後者をwhite cloud、と呼んでいる。私はどちらかというとblack cloudで、だいたい毎回規定人数の入院をとっている。ここでもcapがあるので、ICUなら5人（ただし持ち患者数10人を超えない限り）、それ以上の入院はover-the-capといって他の人にまわるようになっている。

往来

　ICUの患者さんは、救急外来から入院する場合もあれば、他の病院から直接搬送される場合もある。また一般病棟から急変して運ばれたり、手術室から（回復室を経て）運ばれる場合もある。出て行くときには、たいてい一般病棟に転棟する。あるいはホスピス、リハビリ施設、LTAC（long term acute care、人工呼吸器などの高度ケアも行える亜急性～慢性期施設）などに転院する。
　どちらにしても、ケアが継続して行われるようなコミュニケーションが必要である。転棟するときはtransfer noteなるものを書き、転院するときは転院前にdischarge summaryをディクテートして、即日typeされたものを印刷して行先施設に渡す。私はtransfer noteを書くのが好きである。何を考えて何を行い結果どうなったか、そして今後どうするかを整理するので頭がすっきりする。なお書き出しはThank you for taking over the care of ～、にすることに決めている。
　そういえば米国のほうが転院・転施設のプロセスは簡易である。ケースワーカーが看護師資格をもっているためかもしれない。Placementをお願いします、とオーダーすると勝手にカルテの全コピーを先方に送り（referral）、受け入れが済むと保険関係の手続き（転院するにも保険会社のapprovalが要る）をして、それで終りである。「明日の何時に車を手配しておいた」「家族にも伝えてある」と矢継ぎ早に仕事が終わっている。
　ところが日本では、まず医師が「診療情報提供書」を書く。これがまず大変である。医師間の文書に特有の文体がある。そしてケースワーカーがそれを先方ケースワーカーに送り、先方の医師ないし病棟がこれを読む。そのうえで可否を先方ケースワーカーに伝え、こちらの病院のケースワーカーがそれを聞いて医師に伝える。残念ながらケースワーカーにあまり裁量がない。転院搬送の手続きも医師がして、転院に医師が付き添わねばならない場合も少なくない。
　ひとつには、米国では病院が経営上転院すべき患者を長く置いておく余裕がない。保険会社が入院費用を払うかどうかを別に決め、「もはやこの患者は入院に値しない」と判断すると以後の費用は病院持ちになる。米国の入院費用は高額である。また一つは、コメディカルの裁量が大きい。医師は医師にしかできないこと（医学知識と経験に基づいた方針決定、それに手術や手技）をする。他でもできることは、他の人にしてもらう。

まるっと

　患者さんとその家族に「あなたは医学部をでたのですか」と聞きたくなる時がある、とは同僚や先輩のあいだでよく聞かれることだ。informed consent、informed decision、治療選択肢や状況を知らされた上で決定するのは患者さんである、というのはもちろん筋だが、ときに医療者からするとirrational、または医学上間違ったことを患者さんや家族が主張することがある。なんというか、ある仮説を信じ込んでいることがある。

　今日もある患者さんの家族（この病院の看護師）がやってきて、今している治療はおかしいと言いはじめた。不整脈の治療で薬を投与した数分後に、この薬はほかの種類の薬と違って遅効性なのだが、「私の経験ではこの薬は即効性だ、いまだに効果が現れないのはおかしい、ほかの薬を使え」という。ICUで勤務されたこともあるそうで、自信たっぷりだ。ICUの看護師さんが経験豊富なのは確かだが、この認識については正しくないように思われた。

　「あなたは医学部をでたのですか」「あなたの知識は間違っている」と言い返すこともできたが（そうした同僚もいる）、ケンカしても仕方ないので「それは私の理解とは違う、私が間違っているかもしれないが」といった。彼女が望むように、循環器科の先生に電話で延々と直談判してもらった。その間、自分の知識が間違っていないことをテキストで確認しつつ待っていると、10分くらいして薬が効いてきた。テキストによれば私の知識も間違っていなかった。

　彼女は私を見て肩をすくめた。私も同じしぐさをした。彼女も私も「言わんこっちゃない」と思ったのかもしれない。これからも彼女は患者さんの治療方針について彼女なりの意見を伝え、ときに命令し、ときに私たちの治療方針に反対してくるだろう。それは仕方のないことだ。患者さんはほかの病院から転院してきたが、前の病院でもトラブルがあったようだ（彼女によれば医療過誤のような）。とにかく患者さんがよくなることがゴールで、一生懸命治療すればそういうsocialな面もうまいことおさまるだろう。