Yoruba

　Adekemi、Olufemiといった名前はナイジェリアではとても多いらしい。それぞれ"The crown(or king) cares me"、"The god loves me"という意味だ。ナイジェリア、ベニン（ナイジェリアの西、ナイジェリアが英国領だったのに対しベニンはフランス領だったので別の国になった）を中心に話されているYoruba語の言葉という。日本語とは違うが母音が多いので親近感がある。

Shatranj Ke Khilari

　チェスを習ってしばらく、その話を色んな同僚にしてみると「えー知らなかったの？」と驚かれる。というのも、同僚の多くを占めるインド人達の故郷ではイギリス文化が浸透しているからだ。そんな彼らに私は将棋のことをChinese Chessと説明する。インドではチェスは貴族王侯の遊びの象徴という。そんなバカ殿たちを描いた"Shatranj Ke Khilari（The Chess Players）"という1977年制作の映画があるらしく、劇中にチェスに興じる王たちが、内乱や外憂もそっちのけでチェスにのめり込むという筋書きという。ともかく共通の話題があるのはよい。親切な後輩の一人が、家に使わないチェス盤と駒があるのでくれることになった。

Chess

　先日、午後の休憩時間に後輩の先生たちと話していたらチェスの話になった。私はチェスのルールはいままで習う機会がなかったので、親切な彼らが駒の動き方と基本的なルールを教えてくれた。駒にはKing、Queen、Rook（塔）x2、Knight（馬）x2、Bishop（帽子）x2、Pawn（歩）x8がある。8x8のチェッカーボードにPawnが前列（2nd Rank）、それ以外は後列（1st Rank）に並ぶ。両端からRook、Knight、Bishopの順（将棋で言う香車、桂馬、銀）で、最内側のふたつのうちQueenは駒と同じ（白なら白い所）、Kingはその隣に置く。
　動きは、将棋と同じものと違うものがある。Kingは王将、Queenは飛車と角を合わせた動き、Rookは飛車、Bishopは角。Knightは桂馬に似ているが、前だけでなく八方すべてにL字で移動できるので将棋の積りでいると痛い目に遭う。またPawnは歩に似ているが、最初の動きは二個進むことができたり、正面の駒は取れず左右前の駒しか取れないなど違いがある。Pawnが8th rank（ボードの最奥）まで攻め込むと、promotionといって「と金」のように他の駒に昇格できる（たいていは最も動けるQueenに昇格させる）。
　他にもCastlingやEn passantなどユニークな動きがある。Castlingは特に防衛上重要だ。KingとRookの間にあるBishopとKnightが出て行った場合に、KingがRookに隠れるように移動することができる。ただしKingとRookの間のスペースが敵駒の攻撃範囲に入っている場合はCastlingは出来ない。ゲームは白が先手で、王手はcheck、詰みはcheck mate。他にstalemateというのがあって、これは詰んではいないのでこの状態でいる限りKingにcheckは掛っておらず負けてはないが、さりとて他に動かす手が一切ないという状況を言う。どんなに優勢でも劣勢でも、これは引き分けだ。
　ルールを習った後で、後輩の一人が紙で小さな駒を作ってくれ、初めてゲームをしてみた。Knightの動きとPawnの動きが新しかった。また、QueenはKingのすぐ横にいることから将棋の金のように守備に扱ってしまったが、チェスではQueenが攻撃の柱になる。Bishopは角と思っていると、チェスではPawnの次に位の低い駒なので、たとえばKnightやRookと引き換えに相手のBishopを倒すのは良い手とは言えない。また白の所にいるBishopは、チェッカーボードの白い所にしか行けない（黒い所にはどうやっても行けない）。逆もしかり。これは詰みを考えるとき重要になる。
　一度倒された駒が失われたきり使えないというのも大きな違いだが、これは駒の色が違うので実際やってみると納得だ。将棋を知らない後輩にこの話をすると「倒した敵の駒を味方にして使えるなんてslaveだ」と言っていた。Rookが序盤・中盤で余り出番がなく最終局面で活躍するのも面白く、英語のRookie（新人）はここから由来するというのもうなずける。Late bloomer（遅咲きの人）というわけ。初めてのゲームは後輩の先生が色々解説してくれたので教育的で、もちろん負けたけど非常に為になった。のめり込ませる魅力があって、暇な時間や屋内に閉じ込められた冬などに人生を豊かにしてくれること請け合いだ。

MFZ

　職場で、仕事にばかり忙殺されずにMFZ（medical free zone）を持とうという試みを密かに企ていていたのだが、今日午後そのチャンスが巡って来た。病棟は落ち着いているし、新患も一人来てからは来る気配がない。それで、医学生一人、一年目のレジデント二人、それに私でLipton Tea片手にカフェテリアで医学以外の話をした。
　私が"We are not machine"という好きな言葉を軽く宣言してから、各々が思いもよらなかった話をはじめてどれも興味深かった。一人はNew Hampshire州のMt. Washingtonがいかに美しいエリアかを話した。来年そこで結婚式を挙げるらしい。一人は今の病院で働くインド人医師が、以前ベンガル州でcounter purcher（密猟者狩り）の仕事をしていたという話をした。ライフルを持って国立公園を駆け回っていたという。
　他にもNeuschwanstein城（ドイツ）、ゾウの生態、薩長同盟と王政復古、写真の話などで盛り上がった。同僚という以前に、お互いに人間じゃないかという気持ちになった。またMFZ以外ではかなりintensiveに医学の話をするので、メリハリができてよかった。私も、読み始めたEconomist誌の記事から得たチュニジアやエジプトの騒動の真相について、自分の言葉で説明することができた。

PLGE

　SLEの患者さんで、数ヶ月前から徐々にprednisone、MMF、hydrochroloquineをやめていった人が一カ月続く嘔吐と下痢で再来院した。再来院というのは、数日前に一度入院したが、そのときには補液で気分がよくなったので勝手に帰ってしまったのだ。当時の便検査では感染を示唆する所見はなく、自己抗体でもCeliacやIBDを示唆するものはなかった。
　一か月続くという時点でおかしい。SLEの胃腸症状で文献にあたると、mesenteric vasculitisについで多いとされるprotein-losing gastroenteropathy（PLGE）が最も当てはまる。アルブミン値も低く、重度の脱水にもかかわらず下肢浮腫がみられ、CT所見もnonspecific colonic wall thickeningでぴったりだ。診断はTc-99m albumin scintigraphyで、うちの病院で出来るか核医学の先生に聞いてみようと思う。
　IBD（炎症性腸疾患）も考えたが、そもそもSLEとの合併は稀とのことで、CT所見・症状もあまりしっくりこない。おそらくコンサルトした消化器内科医が内視鏡したがるだろうが、low yieldだろう。シンチグラフィで確定診断がつけば良い。PLGEはステロイドが著効するらしいので、そうであってくれればよいと思う。

Rh mismatch

　血液型がRh陰性の人は日本では稀で、Rh不適合輸血については正直あまり知らなかった。今回Rh陰性の男性にRh陽性の血液を輸血することになり、輸血センターの先生から色々学んだ。前提として、Rh陰性の人はRh陽性の血液を受ける（または晒される）ことで、抗Rh抗体を作ってしまう。それで、たとえばRh陰性の女性がRh陽性の赤ちゃんを身ごもった場合には抗体ができないようにRhoGAMという中和抗体を用いる。いったん抗体ができてしまうと、Rh陽性の第二子ができた場合に抗体が赤ちゃんを攻撃してしまうからだ。
　さて妊娠が関係ない場合にはどうか。ガイドラインによれば、18才以上の男性・50才以上の女性についてはRh陽性の血液を輸血してもよいらしい。ただし抗Rh抗体がまだ無い場合に限る。もし抗体が出来てしまったら、Rh陽性の血液は輸血しても壊されてしまう（のみならずさまざまな危険が伴う）のでRh陰性の血液を輸血しなければならない。抗体ができるには数カ月を要するという。それで、今回の例では抗Rh抗体が無いことを確認してRh陽性の血液を輸血することになった。

Six of one, half a dozen of another

　"six of one, half a dozen of the other"とは、「二つの選択肢の間には実際のところ違いがなく、どっちみち同じ」という意味。日本語の熟語で言えば、朝三暮四、同工異曲、大同小異、五十歩百歩などが近い。

　患者さんに病状を「Aかもしれないし、Bかもしれない」と説明したら、この表現が返って来た。私からすればAとBは病気のタイプ、治療法、予後が異なるのだが、患者さんからすれば大同小異だったのだろう。

　一人目の患者さんは、他院で挿入されたpermanent IVC filterに塞栓が引っ掛かり静脈鬱滞をきたし、腎静脈以下の下大静脈から両腸骨静脈、大腿から下腿にいたる広範囲な塞栓症を作って搬送されてきた。

　

　塞栓とフィルターを除かなければ下肢血流が途絶する恐れがあるが、塞栓を除くにも抗凝固・線溶剤を使えば出血のリスクが高い。フィルターを除くのは（permanentなので）不可能ではないが実験的な手段だし、除けば塞栓が肺に飛ぶ恐れがある。

　下肢血流の途絶、出血、肺塞栓・・これらはいずれも違う病態だが、患者さんからすればどれも困った事態であることに変わりない。

　二人目の患者さんは目の奥が痛いというので、腫瘍の転移や感染症（化学療法後のneutropenic feverで入院していた）を心配してMRIを撮った。しかし腫瘍であれ感染症であれ、患者さんにとっては"one of six or half a dozen of another"というわけ。

　ちなみにMRIでは症状と一致する側の錐体尖にopacified air cellsが見られ、otology（耳鼻科の中でも耳だけを専門にする科）に掛けたらpetrous apicitis（錐体尖炎）という。でも結局何によるものかまでは分からず、外来でフォローすることとなった。

　画像診断上コレステリン肉芽腫ではないようだが。enhancing lesionではないとはいえ、病歴からは腫瘍の転移が強く可能性として残るので注意が必要だ。

（Wikipedia "Six pack rings"より引用）

Connotation

　言葉についたイメージのことをconnotationというが、それでふとweaningという言葉を思い出した。これは本来「赤ちゃんを乳離れさせる」という意味だが、集中治療では「人工呼吸器から離脱させる」という意味で用いられる。しかし私が一緒に働いたある集中治療医はこの言葉が大嫌いであった。weaningというと、人工呼吸器サポートを受けている状態があたかもお母さんの愛にはぐくまれ乳を吸いながら過ごしている赤ちゃんのごとく快適なように聞こえると彼は言う。実際には人工呼吸器につながれた状態は苦しく、鎮静・鎮痛剤を大量に必要とし、肺炎・じょく創の元になる。患者さんをこんな状況に安住させてはいけないのである。だから一刻も早く挿管を必要とするに至ったプロセスを取り除いて患者さんを人工呼吸器から解放しなければならないという意味で、彼は"liberate from ventilator"という言葉を使っていた。それ以来私も彼の考えに同意して、weaningという語は使わなくなった。

抗GM-CSF抗体

　外来の医師控室にNew England Journal of Medicineの記事があり、先週号のClinical problem-solvingだった。ぜんそくの既往のある若い女性が、上気道感染を機に数カ月の経過で増悪する呼吸苦をきたしたというストーリー。喘息に似た疾患（間質性肺疾患、Churg-Strauss、ABPAなど）を考えていたら、CTで"crazy-pavement pattern"が見られpulmonary alveolar proteinosis（PAP）の診断に至った。

　抗GM-CSF抗体のtiterが高く、GM-CSF注射を行い良くなったという。この疾患はこちらに来てから何人か見たことがあるが、みな数カ月に一度の肺洗浄をされていた（肺を右も左も気管支鏡で丸洗いするという治療）。抗GM-CSF抗体については、これがあることでGM-CSFが中和されてマクロファージの増殖・活動が異常になるという病態機序が唱えられている。ただしGM-CSF治療については一定した評価を得るまで至っていない。

　[2019年8月追記]上記のクレイジー・ペイヴメント・パターンは、もはやPAPだけの特徴ではなく、ARDS・心不全・肺炎など幅広い疾患で診られることが分かっている（米国胸部学会のサイトも参照）。

Oncology

　ひさしぶりに腫瘍内科ローテーションが始まった。分子生物学、ウイルス学、免疫学などがintegrateされた学問でfascinatingだ。たとえばhead and neck cancerではHPVウイルス（とくに発がん性の高いHPV-16と18）がリスク因子であるが、ウイルスのDNAがコードするタンパク質（早期に転写翻訳されるE6、E7）ががん予防遺伝子のp53やRBを抑制したり、細胞周期を廻すのに関与するp17を異常発現させたりすることで発がん作用を起こすと学んだ。
　病理組織がHPV陽性の例は、より若い人に多くみられ、舌根と扁桃が圧倒的に多い。陰性のものにくらべ予後がよいが、陽性でも他のリスク因子（飲酒、喫煙、噛みタバコなど）がある場合は変わらない。予防目的にHPVワクチンを（cervical cancer予防だけでなく）head and neck cancerに用いてはどうかという話もある。cervical cancerほど患者数は多くないが、頭頚部がんは手術しても放射線治療しても大がかりになるばかりでなく、発声・嚥下など基本的な機能が侵されるので検討の価値はあると思う。
　免疫学といえば、治療（予防でなく）目的のがんワクチンがホルモン療法に不応の前立腺がんに応用され始めている。Sipuleucel-T（商品名Provenge）は、患者さんの白血球（とくに抗原提示細胞）を取り出し、がん細胞に特異な抗原（prostatic acid phosphatase）とGM-CSFと混ぜて培養することで、がん細胞をやつける白血球に育てそれらを増殖させたもの。これを患者さんの体内に再び戻すことで、がん細胞に対する免疫反応を起こすのが狙いだ。
　こういった話が回診で盛りだくさんに出てくるのでウキウキする。分子標的療法の話はさらに楽しい。今日はフェローがmetastatic melanomaに対する抗CTLA4モノクローナル抗体（ipilimumabとtremelimumab）の話をした。CTLA4はT細胞活性化に必要なco-stimulation（B7とCD28の結合）を邪魔するので、この抗体でCTLA4を駄目にするとT細胞活性化が促されがん細胞に対する免疫反応が進むという仕組みだ。生存期間を数カ月伸ばしたという研究結果がでている。
　このCTLA4に関しては、さらに話が広がる。この分子を逆にはびこらせれば、co-stimulationが邪魔されT細胞活性化が起こらなくなると考えられる。それで、実際にCTLA4-Igという分子標的療法（たとえばAbatacept、商品名Orencia）が自己免疫疾患や移植後の免疫抑制に用いられ始めている。免疫学が幅広い分野に応用されているのをみて、これが21世紀の医学なのだろうなと痛感する。ともあれ、勉強することが沢山あって飽きることがない。