Meiryo

　日本語でパワーポイントを作るのが嫌（日本語で話すのは何の問題もない）なのは、英語のほうが少ないスペースで多くの情報を書けることもあったが、なによりMSゴシックが醜かったからだ。明朝もあるが、ひげ（serif）があってパワーポイントには向かない。欧文フォントのデフォルトがArialからCalibriに変わったのに、和文フォントはMSゴシックのままだ。
　しかし今日、新日本語フォントMeiryo（メイリオ、「明瞭」に由来）に出会い、使ってみて気に入った。少しだけ横長のくっきり・すっきりした字体で、横書きでの読みやすさを追求したという。和文は河野英一氏ら、欧文はVernadaの親Matthew Carter氏が作った。これから、日本語のパワーポイントも色々つくろうかなと励まされた。

Service and education

　採血、患者さんを運ぶなどは分業されたので米国で研修医がすることはまずないが、オーダー、電話などこまごまとした仕事はたくさんある。アメリカに来て、仕事といえば電話ばっかりで「ここでは医師の仕事は電話することなのかな」と思ったほどだ。
　Serviceとeducationはしばしば臨床研修において対立項で論じられる。学費を払って勉強する学生と違い研修医は働いて勉強するから、ほっとくと労働力になる。それで教育者の役割はserviceを最小限にして教育の質を保つことと考えられてきた。
　しかしserviceとeducationは分離して考えられない。採血がうまくなればそれは技術だし、機内で急患にさっとIVラインを取れるだろう。退院サマリーを書くのも外来アポを取るのも大事なスキルで、教育価値がまったくないとはいえない。
　それで今週のNEJMに、卒後研修におけるserviceとeducationの関係を捉えなおそうという論文がでた（NEJM 2013 368 500）。もともとACGMEは医学知識だけでなくpatient care、practice-based learning、systems-based practiceなど「仕事がちゃんとできる」ための教育を重視してきた。
　この論旨もその流れに沿ったもので、serviceにも教育価値があるから「雑用（scut-work）」と粗末にするな、そしてserviceをもっとembraceする文化を創ろうという。まあ、医師に求められるserviceと仕事量は増える一方だから、それを教育の障害と考えては立ち行かないのは確かだ。

Kool-Aid

 　米国トレーニングは雑用が少なく効率的に学べるというのはある程度正しいが、それでもそれなりにフェローでなくても出来る（というか他がすべき）仕事が回ってくる。それをみて後輩フェローが「何でおれたちがやらなきゃならないの？」というので、「まあフェローなんて所詮そんなもんでしょ」と答えたら、"Don't give me that Kool-Aid"という。
　Kool-Aidとは人工着色料と人工甘味料で出来たジュースの素で、夏などに子供が水に溶かして飲む。すでに溶かしたものも売っている。しかしここで彼は「ジュースなど要らぬ」といっているわけではない。「そんなふうに洗脳しないでくれ」と言っているのだ。なぜか？
　詳しくは書かないが、1978年に起きたカルトPeoples Temple信者たちが「これを飲めば革命が完成する」だのと洗脳され毒入り飲料（Kool-Aidのようなジュースだったらしい）を飲まされた、身の毛もよだつ集団自殺にちなむ（多くは強制とも）。しかし現在では、アメリカ英語のイディオムとして定着しているようだ。

I think I did a good job

　ついに始まったClinician Mentor Program、医学部二年生四人と私一人でセッションするというのは初めての経験で新鮮だった。まず彼らのパフォーマンスについて彼ら自身の印象を聞くと誰もが"I think I did a good job"と言うのにビックリした。そして人のパフォーマンスについて聞くと誰もが"I think he (or she) did a good job"という。

　そう、ここはアメリカ。別に彼らとて「俺ら完璧（指導など要らん）」と言っているわけではないのだ。だからここは「ぜんぜんgood jobじゃないよ？」などと言ってはダメである。「よくがんばったね、AとBが良かった、CとDはこういうふうにするともっと明確になると思うよ」とアドバイスすればよいのだ。
　最初は戸惑ったが、考えてみると「いやーやっぱダメですね…どうせ僕なんて…」などといわれるよりも、"I think I did a good job"と言ってくれたほうが「うんうんその調子、もっとよくして行こうね！」と前向きにアドバイスしやすいし、相手も「アドバイスありがとう、じゃあそうしてみる！」と取り組んで実際良くなっていくので楽だ。
　いったい私はどんなセッションをしているのか？これは問診技術、診察技術、カルテ記載技術、プレゼンテーション技術を鍛えることが目標だ。まだ医学部二年生だから指摘すべきところは無限にあるが、いかに効果的なアドバイス・訓練をするかを考えるよい機会でもある。
　たとえばreview of systemで何を聞いていいか分からないという。それで「各システムごとに4-5の症状があるだろう？それらがスラスラ言えるようにしよう。はいじゃあ、心血管系（の症状を言って）！」と一人ずつ指差して訓練。「主訴に関係する大事なシステムについては重点的に、他のシステムは1-2個ずつ聞いてみれば？」と具体的に提案してみた。
　問診・診察技術でも「症状がいつから始まったか聞くのはいいが、どうして始まったかも探偵のように出来るだけ調べよう、さもなければ予防できない」「患者さんの心情に人間として対応してほしい、そうしないと問診が尋問になってしまう」など、自分が最も改善してほしいと思うことにフォーカスした。
　そしてプレゼンテーション技術の上達は、私が最も好きな（Toastmasterだからね）訓練で、一人がプレゼンし、一人が時間を計り、一人が不要な言葉（umなど）を数える。皆が、どうしたらもっと良くなるか考えて私に質問する。昨日は5分プレゼンを4回、1分プレゼンを12回聞いて、それぞれ良いところと改善点を指摘し、私にとってもよい訓練だった。

Serenity Prayer

　Serenity Prayerとは、「変えられないものを受け入れる静けさ、変わるべきものを変えていく勇気、そしてその二つを見分ける智恵を与えてください」という祈りだ。腎臓内科にいると、静けさ・勇気・智恵の重要性を痛感する。
　たとえば急性腎不全でコンサルトを受けたら、原因を調べる。補液やら薬の中止やらで治せるなら治す。調べ尽くしてATN（急性尿細管壊死）と分かったら、たとえクレアチニンが上がり続けてもただ回復を待つしかない。
　ICUではあらゆる生命維持治療が行われる。人工呼吸器、昇圧剤、IABP（大動脈内バルーンポンプ）、LVAD（左室補助デバイス）、TAH（完全人工心臓）、ECMO（体外膜酸素化装置）…。腎臓内科医も一緒になってCRRT（持続透析）をやる。「やれることは全部やってる、だから透析も」と呼ばれるわけだ。
　コンサルタントは困った医師を助けるのが仕事だから、頑張って助けようとしている主治医の力になってあげたい。でも翌日まで持たないと分かっている患者さんに透析を施すことが果たして妥当なのか。昇圧剤下で心停止を繰り返すpH 6.9の乳酸アシドーシスと高K血症、すでに高用量のCVVHDF中なものを「何とかならないか」と言われても、どうしようもない。
　静けさ…戦場のような病院で、静けさ…。静けさ…？オスラー先生は平静の心を持てと言った。マルクスアウレリウス帝は崖のように静かに聳えて荒波をおさめよと言った。恥ずかしながら、最近色々あって忘れていた。誰だっていつだって色々あるんだ、そんな時にも静けさを忘れないようにしなければ。

Cliffちゃん

　腎移植の患者さんがC diff感染を起こしたら、治療はimmunocompetentな患者さんとどう違うのか？Immunocomoromizedな移植患者さんだから、さぞかし特別な配慮がいるのだろうと想像されるが、エキスパートオピニオンの論文（AJT 2009 9 S35）によれば原則は通常のC diff治療と共通している。すなわち、軽症から中等症ならmetronidazole、重症ならvancomycinというわけだ。まあ臓器移植患者さんに特化したよいエビデンスがないからというのもあるだろうが。
　ただし、免疫抑制されている以上、臓器移植患者さんの重症C diff感染はより危険と思われる（外科的治療を要する例が多かった、colectomy後のmortalityが高かったと言うデータも）。それで、前掲のエキスパートオピニオン論文が推奨するアルゴリズムでも下痢の回数、発熱、白血球数高値などあれば基本vancomycinを第一選択にしている。
　余談だが、C diffを嗅ぎ分ける犬というのがオランダの大学病院で試験的に用いられている。二歳になるビーグル犬のCliffちゃんは、実験で感度100％、特異度97％でC diffを嗅ぎ分けることが出来た（BMJ 2012 345 e7396）。C diffはヒトでもある程度「ああ、これは…（C diffっぽい）」と分かるが、さすがは犬の嗅覚。ちょっと可哀相でもあるが、役立ってて偉い。

Charles Joseph Minard

　私がアカデミックな職場にいたい一つの理由は、いろいろ学べるからだ。たとえば今日は仕事中にCharles Joseph Minardの話になった。彼は18-19世紀フランスのcivil engineerで、infographic分野の先人だ。彼が作ったグラフィックでもっとも有名なのは"Carte figurative des pertes successives en hommes de l'Armée Française dans la campagne de Russie 1812-1813"、Napoleonが1812年に行ったモスクワ遠征についてのフローマップだ。

　これはポーランド・ロシア国境から東征するNapoleon軍の勢力がモスクワに向かうにつれ漸減する様子を地図上に帯状ラインで示し、さらに退却するときのグラフは勢力減少のみならずその過程における気温もグラフで同時に対応させて表示している。見れば分かるが、とても手書きとは思えない精巧さだ。

　どうしてこの話になったか？指導医と私は免疫抑制の話をしていたのだ。私は免疫抑制の程度は、拒絶－感染症という全か無か（点＝一次元）ではなく、それぞれを極にした線上（二次元）でどこに位置するかプロットできればと思っていた。そして指導医は、さらに三次元、n次元について考えていた。で、それらを表示する方法としてMinardの話になったというわけ。

Nostalgic professionalism

　今週のJAMAに、"Professionalism in the Era of Duty Hours"（JAMA 2012 308 2195）というコラムが載った。これは「いくら勤務時間ルールを変えても、患者さんを継続して診たいという研修医の情熱を消せはしない（old values do not simply die in a new system）」という話だ。

　で、何が起こるかというと研修医が勤務時間をunder-reportするようになる。これはいくらACGMEが厳禁しても横行している（たとえばMilbank Q 2010 88 350）。家に帰ってからもカルテを読む、書く、データをチェックするなど「仕事」は続く。

　患者さんを継続して診たいというのはnostalgic professionalismだが、嘘をつくのはprofessionalismに反する。同じように、患者さんが気がかりな余り体調が悪くても休まない（専門用語でpresenteeismという）のもprofessionalismに反する。

　どうやって研修医の患者さんを思う情熱を、（やはり患者さんを医療ミスから守るために作られた）新しいシステムに適合させられるか。著者達は警察官、パイロット、看護師など高い専門性と職業倫理を要求されるが、同時にシフトを守って働いている他業種にヒントがあるかもという。

Ethics round

　今日はACGME requirementのひとつを内科全科フェローで話し合うワークショップがあり、テーマはethics。主にfutilityの話とgoal of careの話をした。Futilityを計る要素は三つ、①Goalが満たせるか、②質が満たせるか、③Goalを満たす可能性はどれくらいあるか（量）。資源の有効活用、コストなどは入らない。Goal of careは六つのレベルがあり、CLFCLFという。すなわち①Cure、②Live longer、③Function、④Comfort、⑤Life goal、⑥(provide support for) Family。Ethics roundというだけあって具体的な症例を元に話をしたので実践的だった。

さまざまな教育モデル

　学会にはfaculty developmentのセッションもあり、会場は満員で立ち見がたくさん出た。各フェローシッププログラムのディレクタークラスの先生方が多かった、requirementだったのかもしれない。日本人で米国腎臓内科フェローシップを終えて教育に従事している先生達も来ていた。

　発表者のうちではピッツバーグ大学の（私も面接でお世話になった）Johnston先生、Beth Israel DeaconessのHoenig先生のが特にためになった。Johnston先生は、教育方法にいろいろ名前をつけて説明していた。たとえばRIME、Aunt Minnieモデル、SNAPPSモデルなど。

　RIMEとは、学習者がR(reporter)、I(interpreter)、M(manager)、E(educator)のどこに位置するかに従い指導するもの。回診で医学生、レジデント、フェローと異なるレベルの学習者を教える際に、医学生はR(それができればI)、フェローはM(それができればE)というようにアプローチできる。

　Aunt Minnieモデルは、病歴を一文で要約させ学習者の診断能力を評価するもの。"If it looks like a duck, swims like a duck, and quacks like a duck, then it probably is a duck"（なお、英国の脚本家Douglas Adamsは、カモ科のほかの鳥である可能性も指摘している；下図）。同じように、「A(疫学)で、B(既往など)のある患者さんが、C(症状と現病歴で重要な情報)で来て、D(診察、検査所見)がある」と綺麗に情報を並べれば診断はだいたいつく。

　診断がそこまでstraightforwardでないならSNAPPSモデルが有効かもしれない。これはSummarize history and findings、Narrow the differential、Analyze the differential、Probe preceptor about uncertainties、Plan management、Select case-related issues for self-studyに従って学習を促進するものだ。

　これらは何も新しいことではない、名前が新しいだけだ。私は米国に来て自分が日本でSOAP(subjective, objective, assessment, plan)のAとPを鍛えてこなかったことに気づき愕然としたが、日々の診療で無意識のうちに(あるいは指導医がこれらのモデルを使っていたかもしれない)鍛えられた。これから意識して自分と学習者に応用したい。