Texas hold'em

　今日は研修プログラムのピクニックに行ってきた。昨今の様々な事情を反映して参加者はとても少なかったが、未来ある一年目の先生たちが結構来ていたので彼らに希望を持ってもらえるよう楽しく過ごすよう努めた。それで、カードゲームをしようと提案した。
　遊び人風の研修医がバッグにいつもトランプを入れていたので、Texas hold'emというポーカーゲームをすることになった。私は何にも知らなかったので後輩たちから教わった。こういう職場を離れて楽しむ機会には、先輩後輩という教える役割が逆転するほうが面白くてよい。
　ルールは何となくわかったが、普通のポーカーのように役を目指してカードを切るのではない。これは賭けの為のゲームで、相手の表情を読んだり、駆け引きしたりがメインだ。リスクをどのように上手く負うかという戦略が求められる。私には向いてないと思うが、楽しい経験だった。

FTLD

　MKSAPによれば、FTD（frontotemporal dementia）は現在ではFTLD（frontotemporal lobar degeneration）という疾患群の一部と考えられているらしい。他にはprogressive nonfluent aphasia、semantic dementiaなどが含まれる。前者は失語、後者はanomiaを特徴とするが、いずれも進行はゆっくりである。
　さらにFTLDは、他のmotoneuron diseaseを合併することがあるという。たとえばFTDの10%、それにprogressive non-fluent aphasiaの一部の患者はALSによる下位運動ニューロン変性を伴う。Primary lateral sclerosisも、運動野のある前頭葉後部が侵されるという点でFTLDスペクトラムの一部と考えられている。

trigeminal autonomic cephalalgia

　頭痛のひとつcluster headacheは、いまやtrigeminal autonomic cephalalgiaというカテゴリーに分類されていることを知った。これらはみな重度の片側性頭痛で、脳神経症状（流涙、鼻閉、眼の充血など）を伴うが、頭痛の持続時間と頻度により三つに分類されるという。MKSAPなど基本だと馬鹿にしていたが、このように知らないことも実は結構あるので、勉強して「これぐらいは常識でしょう」と早く言えるようにならなければ。
　Cluster headacheは持続が長く（1時間前後）、頻度は少ない（1-3/日）。治療には100%酸素や皮下注トリプタン、予防にはverapamilが有効だ。それに対しparoxysmal hemicraniaは持続15分前後で、頻度は10/日前後。予防にはindomethacinが有効。SUNCT syndrome（Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing）は、持続は短い（60秒前後）が頻回だ（30-200/日）。予防にはLamotrigine（ただしエビデンスは乏しい）。

Yale All-Star

　今週はRheumatologyのロテーションをしているが、ここの先生が一緒にいて非常に刺激になる。観察能力、診察能力、そして知識がどれも「ふつうの凄さ」ではなく「かなりの凄さ」だ。聞けばYaleのRheumatology fellowship出身でベストフェロー“Yale All-Star”にも選ばれたという。ただ者ではない。

　今日はjevenile rheumatoid arthritis（JRA）と診断された女性がセカンドオピニオンでやってきた。私が先に問診したが症状がどうにもJRAらしくない。胸骨上部の圧痛は触知したが、他には目ぼしい所見もなく診察を終えた。

　ところがその先生は、胸骨の圧痛と訊いてすぐさまjuvenile spondyloarthritisっぽいと感じ、その後頸椎の可動域制限と首を曲げたときのcracking（パキパキという音）、脊柱の若干の堅さを示した。さらに他の情報も合わせ、臨床的にほぼ確定診断した。sterno-manubrium joint（胸骨頸部と体部の間）はjuvenile spondyloarthritisの好発部位らしい。さらに爪に注目すると水平なridgesが多数見られ、皮疹はないけれどもseronegative spondyloarthropathyの中でも多い乾癬関節炎の可能性が高まった。

　別の患者さんは、Hashimoto甲状腺炎の既往がありANA（自己抗体）高値で紹介されてきた。目ぼしい症状や所見もない。しかし先生は、患者さんの手指の微妙な異常に気づき、眼底鏡を最高倍率にして爪の甘皮を観察し始めた。すると毛細血管の怒張や結節などが見られるではないか。

　この先生は技能だけでなく、患者さんとの接し方もすごい。理路整然と説明するだけでなく、目線が物凄くcaringなのだ。といっても全くベタベタしていない。寧ろドライだ。でも透徹した理性の光が全てを明らかにし、節々の痛みに苦しむ患者さんを涙させてしまうのだ。

　さらにこの先生、臨床だけでなく治験にも積極的に関与しており、ことにSLEの治療薬としては50数年振りFDAに認可されたBenlysta®（一般名belimumab、B lymphocyte-stimulator inhibitor）の臨床応用にも貢献したらしい。久々に優れた先生と出会って、日頃のナアナアな診療で曇っていた目が晴れた。

イエール大学の校章
（Wikipediaより）

他者の可能性

　Toastmasters clubでまたTable Topic Masterをした。今回は子供の日に因み、「～の日」について即興で話してもらうことにした。前回は自分の経験について話す訓練だったが、今回はcreative thinkingの訓練というわけ。このテーマはちょっと難しいから、皆スピーチが上手くいかず盛り上がらないかもしれないと直前まで心配だったが、結果的には大成功だった。 

　これにより、私は他者が無限の可能性を持つことを学んだ。自分に分からないことは他者にも分からないなどと思い上がってはいけない。「コンピュータの日」について話した人は、コンピュータ嫌いな人にコンピュータの利点や魅力を教える日だと語った。「机の日」について話した人は、今日がそうだと切り出し、机に手を置いていかに机が文明生活に貢献しているかを感謝する日だと言った。

 　ある程度相手を知らないと会話にならないが、想定内の質問でコミュニケーションをしていては理解が広がらない。たとえば今の職場にいると、面白いように「どこのロテーションか」「フェローシップの準備はできているか」という質問しか来ない。つまらないから最近は「今度、5km走るんだよ」とか「ダースベーダーとジェダイについて考えたよ」とか突拍子なく教えてあげることにしている。

ジェダイ

　ふとジェダイについて考えた。現在の医療があまりにも標準化され、あたかも診療のアート亡きが如くなのを見かねてのことだ。レジデンシーを卒業して開業でもすれば、保険会社、役所、第三者機関などによる絶え間ない査定・評価・規律・規制に縛られていくらしい。

　私は、医師とはジェダイ騎士のようにジェダイマスターからフォースの使い方と行動規範・倫理観を習い、それを後進に伝えていくものかと思っていた。しかし実際には、ダースベイダーが支配する銀河帝国の一兵卒にすぎないのかも知れない。それが堪らなく哀しい。

　標準化医療は必要だ。「人は間違いをする」というテーゼは否定できない。しかし結局標準化とはどんな阿呆でも間違えないようなセイフティーネットだ。行き過ぎると、「お前たち医者は何も知らず、放っておくと勝手なことばかりし、ミスをし、嘘をつき、怠ける」と言われているようで、非常に不快だ。

　医療の質の確保というのは「最低限の」質の確保であり、ベストの診療とはその遥か上にあるのだと私は信じる。性悪説を唱えた荀子は、性悪を改めるのに礼（外的な規範）を奨励し、法治主義の元となった。しかし、彼はそれのみならず、善を学び続ける継続的な努力も勧めているではないか。

Culture and medicine

　米国内科学会誌"Annal of Internal Medicine"は、当たり前のことをスタディで示したり診療ガイドラインを紹介したりで、私は馬鹿にしている。しかしまあACP（米国内科学会）に属しているし、毎週律儀に送ってくるようになったので、最近は目を通すことにしている。PICOに取り組んだおかげでエビデンスの質を検討することが今までより容易になったというのもある。
　さてこないだ"Systematic Review: The effect on Surrogates of Making Treatment Decisions for Others"なる論文があり、「家族が患者さんの為に意思決定すると、その家族は心理的に疲れる」という結論で「そりゃそうだよね」と（そんな結論の為にわざわざメタアナリシスした著者になかば呆れながら）思ったが、興味深かったのは40ある論文のうち家族が疲れるという結論に至らなかったものが3つあったという箇所だ。
　その一つが、"Decision Making at end of life among Japanese American Families"（2007年）だった。Annalsによれば、この論文では家族のために終末期医療の決断をした16人の日系アメリカ人は、"(they) found that making the decisions was very difficult; however, the surrogates did not report emotional burden."という。「難しかったとは言うが、精神的負担は訴えなかった」というこの報告は日本文化を考える上で非常に興味深かった。終末期医療の議論に、いや医療そのものに文化がいかに関わっているかを示す良い例と思う。

皮膚科

　皮膚科の外来でお世話になった。患者さんがガウンを来て診察台に座っているような科はもはや皮膚科くらいしかないと思う。全身診察で皮膚をくまなく観察し、actinic keratosis、basal cell carcinima、squamous cell carcinoma、acne、seborrheic keratosis、seborrheic dermatosisなどよくある皮疹を一通りみた。

　他に、名前はあるが大したものではないという物も沢山見た。Skin tag、lentigo、milieu、dermatofibroma、post-inflamatory hyper- (or hypo-) pigmentation、venous lake、cherry hemangioma、syringoma、sebaceous hyperplasiaなど。興味深いところでは、erythema nodosum、erythroderma、(suspected) discoid lupus、alopecia areata、pustular psoriasis、dyshydrotic dermatitisなどをみた。

　外用ステロイドのおさらいもできた。大別するとfluorinated steroidとnon-fluorinated steroidに分かれる（前者は顔や脇、腿など薄い皮膚には使えない）。低レベルではhydrocortisone（HC）2.5％、desanideがある。HCはnon-fluorinated steroid、desanideはfluorinated。

　中レベルではHC butyrate、HC propionate、HC valerateがnon-fluorinated。もっとも安価でよく使われるtriamcinolone、それにbetamethasone valerate、bethamethasone dipropionateはfluorinated。このクラスに抗真菌剤との合剤が多いので薄い皮膚に塗るときには注意が必要だ。たとえばLotrisoneはclotrimazoleとBetamethasone dipropionate、Mycolog-IIはnystatinとtriamcinoloneの合剤だ。

　それより高レベルになるとすべてfluorinatedだが、高レベルではfluocinonide、desoximethasoneがある。一般医が処方するのはここまで。最高レベルには、augmented betamethasone dipropionateやclobetasolがあるが、これは副腎抑制など副作用が強く、使用できる量に制限が掛かっているなど劇薬なので、皮膚科医以外は使わないほうがいいと言われた。

　例によって英語表現も学べた。今日はスラングが多かった。たとえばGeezerとは、urban dictionaryによれば"Old bastard. Elderly, cranky old xxxx (person) who drives too damn slow and complains about how things were in his day"。またDitzelとは、"A word used to describe any part of the body that is not ordinarily appropriate for everyday conversation"とのこと。soup-upとは、クルマを改造して出力を上げる、エンジンの馬力を上げるという意味。馬を興奮させるために注射した薬をsoupと呼んだことに因むそうだ。

PICO

　PICO projectというのを準備した。これは臨床上の質問について、答えを探すべく論文を検索して考察するものだ。見つけてきた高品質のRCTやsystematic reviewについて、Critical Appraisal（批判的な査定、鑑定）を行い、結論がどれくらい確からしく（internal validity）、また自分の患者さんに当てはまるか（external validity）を吟味する。
　それに際してはOxford大学のCEBM（Centre of Evidence Based Medicine）にあるCritical Appraisal Sheetが有用だった。いくつかの批判的な質問（フォローアップはどれだけあったか、ブラインドはできていたか、など）について、論文を読んで検討する。ディベートみたいで、いかにも英米人が得意そうなことだ。今回やってみて、それなりに楽しかった。でも机上の空論というか、空疎な感もあった。

WD-40

　今日はスポーツ医学／整形外科の外来で一日お世話になった。膝の単純X線写真を見るときには4S（Space, Spur, Sclerosis, and Cyst）をチェックすると教わった。膝のMRI写真で半月板断裂やACL（前十字靭帯）断裂がどんな風に見えるかを学んだ。膝関節内への注射、肩峰下への注射は何をランドマークにするかを習った。今月あと3-4回行くので、やらせてもらうこともあるかもしれない。
　整形外科の診察や手技はまさに「百聞は一見に如かず」。たとえばrotator cuff tendonitisでは棘上筋（supraspinatus）が最も侵されるので、supraspinatus testが診断に有効だ。しかしこの試験、「腕を90°に挙げ親指が下向きになるようこぶしを反転させた状態で下向きの抵抗にさからって腕を水平に保てるかを見る」と言われるより実際診察を見たほうが理解が早い。
　さてこの手の外来ローテーションは、他の医師が患者とどのようにコミュニケーションしているかを観察できるのも楽しみの一つだ。アメリカ人医師につくと彼らならではの口語表現が学べて良い。たとえば膝関節の軟骨が摩耗すると表面にボコボコ穴が開いてしまうが、これをpothole（田舎道などにあり、運転するとクルマがガタンとなるような穴）と表現していた。
　他にも、足首が腫れた患者さんに「これ注射針を刺して吸いだせないの？」と聞かれて「身体の中の水には二種類あって、一つは風船の中の水、もう一つはタオルに滲み込んだような水だ。あなたのは後者だから刺しても吸いだせない」と言っていた。半月板断裂では、「木材のはじっこが裂けて（splint）チクチクするので、それをはぎ取る（scrape off）」と言っていた。
　患者さんがうまいこと言う場合もある。たとえば関節が摩耗した場合に潤滑液を補充する場合があるが、これを患者さんが"WD-40"と言っていた。WD-40とは商品名で、蝶つがい、窓のサッシ、自転車のチェーンまで何にでも使える潤滑スプレーだ。もはや英単語になっており、"WD-40 it"（それにWD-40を吹きつけろ）などともいうらしい。