Charles Joseph Minard

　私がアカデミックな職場にいたい一つの理由は、いろいろ学べるからだ。たとえば今日は仕事中にCharles Joseph Minardの話になった。彼は18-19世紀フランスのcivil engineerで、infographic分野の先人だ。彼が作ったグラフィックでもっとも有名なのは"Carte figurative des pertes successives en hommes de l'Armée Française dans la campagne de Russie 1812-1813"、Napoleonが1812年に行ったモスクワ遠征についてのフローマップだ。

　これはポーランド・ロシア国境から東征するNapoleon軍の勢力がモスクワに向かうにつれ漸減する様子を地図上に帯状ラインで示し、さらに退却するときのグラフは勢力減少のみならずその過程における気温もグラフで同時に対応させて表示している。見れば分かるが、とても手書きとは思えない精巧さだ。

　どうしてこの話になったか？指導医と私は免疫抑制の話をしていたのだ。私は免疫抑制の程度は、拒絶－感染症という全か無か（点＝一次元）ではなく、それぞれを極にした線上（二次元）でどこに位置するかプロットできればと思っていた。そして指導医は、さらに三次元、n次元について考えていた。で、それらを表示する方法としてMinardの話になったというわけ。

Nostalgic professionalism

　今週のJAMAに、"Professionalism in the Era of Duty Hours"（JAMA 2012 308 2195）というコラムが載った。これは「いくら勤務時間ルールを変えても、患者さんを継続して診たいという研修医の情熱を消せはしない（old values do not simply die in a new system）」という話だ。

　で、何が起こるかというと研修医が勤務時間をunder-reportするようになる。これはいくらACGMEが厳禁しても横行している（たとえばMilbank Q 2010 88 350）。家に帰ってからもカルテを読む、書く、データをチェックするなど「仕事」は続く。

　患者さんを継続して診たいというのはnostalgic professionalismだが、嘘をつくのはprofessionalismに反する。同じように、患者さんが気がかりな余り体調が悪くても休まない（専門用語でpresenteeismという）のもprofessionalismに反する。

　どうやって研修医の患者さんを思う情熱を、（やはり患者さんを医療ミスから守るために作られた）新しいシステムに適合させられるか。著者達は警察官、パイロット、看護師など高い専門性と職業倫理を要求されるが、同時にシフトを守って働いている他業種にヒントがあるかもという。

Ethics round

　今日はACGME requirementのひとつを内科全科フェローで話し合うワークショップがあり、テーマはethics。主にfutilityの話とgoal of careの話をした。Futilityを計る要素は三つ、①Goalが満たせるか、②質が満たせるか、③Goalを満たす可能性はどれくらいあるか（量）。資源の有効活用、コストなどは入らない。Goal of careは六つのレベルがあり、CLFCLFという。すなわち①Cure、②Live longer、③Function、④Comfort、⑤Life goal、⑥(provide support for) Family。Ethics roundというだけあって具体的な症例を元に話をしたので実践的だった。

さまざまな教育モデル

　学会にはfaculty developmentのセッションもあり、会場は満員で立ち見がたくさん出た。各フェローシッププログラムのディレクタークラスの先生方が多かった、requirementだったのかもしれない。日本人で米国腎臓内科フェローシップを終えて教育に従事している先生達も来ていた。

　発表者のうちではピッツバーグ大学の（私も面接でお世話になった）Johnston先生、Beth Israel DeaconessのHoenig先生のが特にためになった。Johnston先生は、教育方法にいろいろ名前をつけて説明していた。たとえばRIME、Aunt Minnieモデル、SNAPPSモデルなど。

　RIMEとは、学習者がR(reporter)、I(interpreter)、M(manager)、E(educator)のどこに位置するかに従い指導するもの。回診で医学生、レジデント、フェローと異なるレベルの学習者を教える際に、医学生はR(それができればI)、フェローはM(それができればE)というようにアプローチできる。

　Aunt Minnieモデルは、病歴を一文で要約させ学習者の診断能力を評価するもの。"If it looks like a duck, swims like a duck, and quacks like a duck, then it probably is a duck"（なお、英国の脚本家Douglas Adamsは、カモ科のほかの鳥である可能性も指摘している；下図）。同じように、「A(疫学)で、B(既往など)のある患者さんが、C(症状と現病歴で重要な情報)で来て、D(診察、検査所見)がある」と綺麗に情報を並べれば診断はだいたいつく。

　診断がそこまでstraightforwardでないならSNAPPSモデルが有効かもしれない。これはSummarize history and findings、Narrow the differential、Analyze the differential、Probe preceptor about uncertainties、Plan management、Select case-related issues for self-studyに従って学習を促進するものだ。

　これらは何も新しいことではない、名前が新しいだけだ。私は米国に来て自分が日本でSOAP(subjective, objective, assessment, plan)のAとPを鍛えてこなかったことに気づき愕然としたが、日々の診療で無意識のうちに(あるいは指導医がこれらのモデルを使っていたかもしれない)鍛えられた。これから意識して自分と学習者に応用したい。

ワクワク

　初めてのポスター発表は、しゃべりっ放しだった。「関心を持ってくれてありがとう」「こういうケースに遭遇したことある？」「えっある？どんな？教えて、メールして！」「ヨーロッパの人？この薬使う？」「困ってるんだけど、どうしたらいいと思う？」とか見に来た人に自分から話しかける場合がほとんどだったが、じっくり読んでから質問したり感想を述べたりしてくれる人もいた。ずっとしゃべっていたので、身内の先生が来ても私に話しかけられないほどだった。

　向かいには2年ぶりに再会したフェロー（当時はどちらもレジデントだったが）、メールでやり取りしていたが初めて会うフェロー（RFNのエディタ）などがいて、近況を話したりお互いのケースを紹介し合ったりするのもエキサイティングな体験だった。それに、Pittsburgh時代の恩師や先輩も来てくれて同窓会のような雰囲気にもなった。ポスター会場以外でも、意外な人と再会したり初めて会ったり、学会はいろんな出会いがあってワクワクする。

レクチャ

　FACE programの第二回はプレゼンテーションについてで、hook（つかみ）の話に終始した。というのも、レクチャは（日本でもそうかもしれないが）もはや過去の遺物くらいに思われていて、まず最初に聞く人の関心や注意を引かなければ、聞いてもらえず、まして理解もしてもらえないというわけなのだ。私はレクチャは効果的な学びの機会と思っているので意外だった。

　レクチャは、ただ聞いたのではだめだが（かくいう私もつまらないと良く寝ることで有名だ…）、その場でメモを取り、分からないことは質問するか自分で調べ、忘れないように別の場所にまとめて整理して書き残し、さらに他の人に説明まですれば、かなり有益と思う。問題は、どうしたら聞き手がそこまで真剣に聞いてくれるかだ。

　それには、レクチャする人がレクチャ内容をよく知っているのみならず、それを分かりやすく説明することができ、さらに聞き手がどれだけ理解したかを大事にしていることが必要だ。Sir William Oslerは言う、"The successful teacher is no longer on a height, pumping knowledge at high pressure into passive receptacles... he is a senior student anxious to help his juniors."（BMJ 2003 326 437より）。これだ！

Curriculum development

　Teaching Portfolioに記入すべき業績の一つに、Curriculum Developmentがある。これは、何を教えたいのか、なぜ教えたいのか、どのように教えるのか、学習成果をどう評価のか、などをすべてきちんと具体的な形で示し実行することだ。だから、企画書を書くのが始まりだ。

　そこには、問題提起としてのBackground（○○の知識や技能は必要だが、その教育は不十分だ）、理想としてのGoal（おおきな教育目標）、具体的なobjective（このコース・プログラムを終えた学習者は具体的に以下のことができるようになる）、より具体的なFormat（プログラム内容）、それに評価方法（feedback）を書く。

　それを腎臓内科なり総合内科なりのスタッフ達の前で発表し、「どうして必要なの？」「その方法じゃなければならないの？」という批判を全て言い返さなければならない。そのうえで、彼らの意見も参考にプログラムを改善し、パイロットプロジェクトを立ち上げ、その成果次第でさらに広くimplementする。

　正直今までの自分には無縁の世界だ。まるで企業家のようだ。唯一近いものがあるとすれば、Toastmasters ClubのCompetent Manual、それにPersuasive Speech Manualだ。幸い、腎臓内科のスタッフでその道のプロがいるので、彼と一緒にプロジェクトを立ち上げることにした。何についてでも、どこででも、人を説得してプロジェクトを立ちあげられるようになりたい。

Teaching Portfolio

　FACE Program（Fellows As Clinician Educators）が始まった。2001年に総合内科で小さく始まったのが、2003年には全専門内科に受講資格を拡大し、これまでに100人近いフェロー（チーフレジデントも含む）が課程を修了している（J Grad Med Educ 2011 3 302）。第一課は、Self-AssessmentとTeaching Portfolio（TP）についてだった。

　Self-Assessmentでは、誰を対象に、どんな設定での教育を考えているのか、それらについて自分の強みと改善すべきところを書きだした。学習者が正答にたどりつくまで我慢強く導く、聴衆の注意を維持する、レベルの違う学習者がいても教えられる、教育の方法論など、各々がいろんな改善点を口にした。

　そして、TPを作ることになった。ポートフォリオ自体は、日本でも研修医教育に取り入れられいる。「自分を見つめて、長所を伸ばし短所を改善する」というのは同じだが、TPの目的は一に仕事を得ること、二に昇進することだ。面接で"Are you a good teacher?"と問われれば誰もイエスと答える。TPは、さらに"How would I know?"と問われたときに用意しておく武器なのだ（Acad Emerg Med 2004 11 307）。

　TPがないとどうなるか。教育は研究のようにグラントやpublicationのように客観的に業績を示しにくい。CVでは、回診・講義・スモールグループ学習に割かれた時間を記載するのが普通だが、これは量は測れても質は測れない。それで、大学病院のような場所でEducator Trackのポジションを維持するのはClinician Track、Physician Scientistと比べて困難だった。

　TPには、教育の哲学、カリキュラム作成、教育スキル、学習者の評価能力、学習者へのアドバイス能力、学会発表/論文発表、研修委員会など組織への加入、教育者としての生涯教育、教育者としての賞、将来の野望などが含まれる。内容を研ぎ澄まし、「ほうこれは」と思わせること満載にしてA4に5-6枚に収めることが目標だ。

　というわけで、私の教育哲学を明らかにするべく、いくつもの質問に答え、自分のこれまでの教育経験を振り返り、ローテーションやレクチャに対する評価を読み直している。ただ「教えるのが好き」では、甘い（仕事は来ない）。最初にこれをやらないと、何が自分に必要で、何を努力すればいいのかも見えてこない。じっくりやってみよう。

Memorial service

　昨月亡くなったボスのmemorial serviceに出席した時のことを思い出した。最初に牧師さんが聖書の文脈で死の意味、残された者の悲しみと希望などにつき説明した。念仏と違って日常的な言葉で説明されるので理解できる。ある意味accountableだ。そして、驚いたことに冗談も言う。
　次に、弟のひとりがスピーチをした。これまた、小さいころから医学部に行くくらいまでの思い出を中心に、楽しいムードだった。彼は学生の頃に牛乳配達のアルバイトをしたことがあった。そういえば、生前に彼が私のクルマを見て、牛乳配達のクルマみたいだな、と言ったのを思い出した。
　そのあと娘がスピーチをして、これはさすがに涙であったが、それでもこんなくだりもあった。彼女が小さかった頃に「お父さんは何を研究しているの？」とボスの同僚に聞いて「彼の研究内容を理解できる人は世界に三人しかいないんだ」と言われた。それに続けて彼女は「ここにいる（腎臓内科の）皆さんは、（自分が）がその三人だと思ったでしょう」と。会場は笑いに包まれる。
　彼はレジデントを終えてすぐに、遠位尿細管のNCC（Na-Cl cotransporter）の存在を予言する論文をsingle authorでJCIに投稿するなど超越した研究者であったし、うちの腎臓内科と内科を臨床・教育も含め長年リードしてきた人なので、歴代の（いまは引退・移籍した）スタッフも駆け付けた。近所の人達もいた。
　さらに、FOE（Fraternal Order of Eagles）という博愛NPO財団のメンバーも来ていた。ボスは、糖尿病腎症の研究を可能にするためにこの財団の寄付を訴え、それいらい数十年にわたりこの財団と堅い結束で結ばれてきたのだ。彼らは、FOEのトレードマークであるオレンジのブレザーを着て、FOE専属の牧師を連れてきて、独自の儀式をした。
　ここでもまた、ボスがICUで一言「これが糖尿病の結果だ」と強い調子で言ったのを思い出した。心疾患、脳梗塞、腎臓病、足壊死、敗血症、たしかに患者さん達がICUにいるのは、ほとんどが糖尿病の悲しいconsequenceによるものだった。FOEとのつながりの話を聞いて、彼の信念の強さがより分かった。
　明るいムードであったのは、彼が天国に行ったからだろうか。キリスト教には死は愛で乗り越えるという言葉もあるし、よく英語では"He is in a better place"とも言う。そのことと、人のことを思い出すのは業績や肩書ではなく、（牛乳配達みたいな）小さなことなのかもしれない、という二つを感じた機会だった。

教育の第一歩

　今月の指導医はよき教育者として知られているが、今月は私に症例のディスカッションをチョコチョコ任せてくれた。そばで見ているのと実際に教えるのは勝手が違う。相手がトンチンカンなことを考えている時に、「それはちがう」とか「それはこうだ」と言わずにうまく相手が方向転換できるようにするのが難しい。「うーん…（それはどうかな）」と言ったくらいで相手が間違えに気づいてくれると思うのは、甘い。

　そう言う目で先生の教え方を見ていると、たとえば先生が「これは難しい問題だ、なぜならば…」と返していた。「これは難しい問題だ」と言えば、相手が知らないことを責めなくても済む。そして、相手が正しく考えるきっかけになる事実を提示する。これは先生が使う様々なテクニックの一つだ。たとえるなら、私が一本の山道を知っているのに対して、先生は山全体（落とし穴や抜け道など、すべて）を知っている。

　医学教育といっても、奥深い。知識だけでなく、このように様々なテクニックが要求されるのだ。さらに対象（医学生、研修医、フェロー、一般内科医、腎臓内科医）、媒体（一対一、少人数ワークショップ、数十人へのレクチャ、数百人への講演、数千～万人への投稿やテレビ）によっても教え方は異なる。それで、この分野も他の分野と同じように「専門分化」している。私はまだ入り口だが、そのうち自分が最も得意とする専門を見つけることになるだろう。