忘れられない一言 64

　BPPV（良性頭位発作性めまい）の治療、エプリー法（Epley  maneuver）。めまい患者の頭を動かす荒療治なので敬遠されることもあるが、効果はてきめんで、患者に感謝されるし、自分の手で治した実感も得られる。

　こんな治療を初めて考えて実践したのはどんな人だろう、きっと種痘をおこなったジェンナーくらい大変だったのではないか？と思ったら、本当にとても大変だった。その人とは、もちろんJohn Epley先生（1930-2019）だ。


　エプリー先生は耳鼻科医だがとくに耳が専門で（音楽好きだったようだ）、生まれ育ったオレゴンで1965年にクリニックを開業していた。そして、それまで内耳神経切断くらいしか治療のなかったBPPVの治療を自力で研究しつづけた。

　そして、三半規管モデルのチューブに耳石モデルのBB弾をつめて試行錯誤を繰り返し、患者に実践したところ、めまいが消失した。まぐれかと思って他の多数の患者に試したところ、何十年もBPPVに苦しんだ患者も含めて症状が消失した。

　そこでエプリー先生は、1980年にカリフォルニア州アナハイムの学会でこの「リポジショニング」を発表し、患者を連れてきて手技を実演までした。しかし、ペテン師だとおもわれ、嘲笑と怒りしか得られなかった。

　開業クリニックには患者を紹介されなくなり、ある病院では麻酔中の患者に勝手に手技をおこなったせいで別の医師から譴責された（患者のめまいは消失した）。1983年に論文を提出したが、各誌にリジェクトされた。

　それでも彼はめげずに、寸暇を惜しんで研究の実証に尽力した。1992年には初めて論文がアクセプトされた（Otolaryngol Head Neck Surg 1992 107 399、もちろん単独著者だ）が、いぜん周囲は懐疑的で、1996年には正式に州の医師免許剥奪を求めて訴えられた。

　しかし1999年には、New England Journal of MedicineにBPPV治療の第一選択として「エプリーによる方法」が挙げられ（NEJM 1999 341 1590）、以後「エプリー法」として世界中で用いられるようになった。訴えも、2001年に棄却された。


　ジェンナーが種痘をおこなったのは200年以上前のことだが、こちらは同時代といってよいほど最近のこと。エプリー先生と共に研究したドミニク・ヒューズは存命中で、ウェブサイトまである（最初の研究経験は、どういうわけか上智大学らしい）。

　どうしていまだにこんなことが起こるのか？それについて、エプリー先生は生前のインタビューでこのように答えている。脳梗塞後遺症の末に昨年亡くなった先生、感謝とともにご冥福をお祈り申し上げる。

"Physicians learn to just do the routine, to do the accepted things -- don’t go too far out. They’ve got so much to lose if they stick their neck out."
（医師は、現状の治療を繰り返し行うことしか教わらず、そこから先へはほとんど出ない。リスクを冒すには、失うものが多すぎるからだ。）

再び、サイエンスでアートに触れる喜び

　三平方の定理（Pythagorean theorem）を一般化した、余弦定理（laws of cosines）。

　これを見ているうち、試しに角Aを45度、辺bの長さを1にしてみたくなった。例によって、薬屋さんの説明を聞いているときだ（こちらも参照）。これにより余弦定理はすっきりして、aは以下のように表せる。

　これは、下図のように辺cを伸ばしていったときに、辺aの長さがどのように変化するかを表した式だ。自明ながら、図の黄色線のところでaは最短となる（1/√2）。またcがゼロに近づけばaは1に近づき、cが大きくなるほどaはcとほぼ等しくなることが、図からも確かめられよう。

　逆に言えば、aはゼロにはならない。それは、上記の二次方程式が虚数解を持つからだ。

　でも、逆に言えば、cが虚数解のときには、aはゼロになる。これを可視化できないかと思ったら、検索でわりと簡単に方法がみつかった。ふたつの複素数平面でつくられる空間で、表現すればよいそうだ。

　まず、上記の二次関数は、以下のようなグラフになる。

Googleで作成

　

　そこに、新しく虚数軸を導入する。

　青線グラフの真下には、実数平面と直交し虚数軸に平行な別の平面上に、幻のような赤線のグラフが浮かび上がる。そして赤線グラフ上にあるどの点も、青線グラフとおなじく二次関数を満たす。

　そして、赤のグラフがy=0の複素平面と交わる二点こそが、上記二次方程式の虚数解となる（緑矢印で図示）。

　

　ここまでたどり着いた時、筆者は1年ぶりに「ああ、生きててよかったなあ」と思った（前回はこちら）。世界は、広い。余談だが、1年前知ったヴィエトの公式で知られるヴィエトは、なんと16世紀に余弦定理を独自に発見したらしい。

Found It

　いまでも心音は作法に従ってA（大動脈弁）→P（肺動脈弁）→T（三尖弁）→M（僧帽弁）の4箇所聴くことにしているが、診察していて心雑音が聞こえたとき、思い出す漫画がある。

　2013年、米国内科学会雑誌にWEB限定で発表された、"Missed It"だ（無料で閲覧できる）。

　
　診察で聴こえた心雑音を無視したために、手術すれば救命できたであろう重度大動脈弁狭窄症の患者を死なせてしまったという、研修医で当直していたころを回想する医師の話だ。
　
　それ以来、聴診で「あれ？」と思ったときには、「聴こえないふり」をしそうになるのを抑えて、もう一度同じ場所に聴診器をあてて、聴きなおす。そして「やっぱりおかしい」と思ったら、心エコーもオーダする。

　すると、時には上行大動脈瘤に伴う大動脈弁閉鎖不全など、命に関わるものが見つかることもある。

　米国医学部で「ヒポクラテスの祈り」と並んで唱えられる「マイモニデスの祈り」には、「見えるものを見えないと思い込んだり、見えないものを見えると思い込んだりすることのないようにしてください」という句がある（全文訳は、筆者訳『医のアート　ヒーラーへのアドバイス』も参照）。

　要はそういうことだが、祈りを唱えるより漫画を読むほうが効果が高いかもしれない。聴診しながら「フッ」と画がよぎるし、そこに込められた作者の悔恨（下図）が感情面に訴えかけてくるからだろう。作者に感謝したい。

仕事終わりの空に

　仕事を終えて病院から出ると、外は何も変わらず、「ああ、院内でいろいろあったけど、一歩出ると平和だなあ」と不思議な気持ちになる。

　さらにこないだは、西の空に金星と三日月がセットで見えた。翌日も見えたが、月はより高い位置にいた。その翌日は、もっと高い位置に。金星と月は、どんどん離れていった。

　そして、その後も夕方の空を見ていると、じつは金星も少しずつ昇っていた！

　金星と地球は、2019年8月14日に外合（太陽を挟んで地球と向かい合う、superior conjunction）し、2020年3月25日に東方最大離角（太陽から最も離れて見える、greatest eastern elongation）となり、6月4日に内合（太陽と地球の間にくる、inferior conjunction）する。

　
　外合から内合までの期間、金星は夕方に見える。地球は365.25日、火星は224.7日でそれぞれ太陽のまわりを公転しており、会合周期は583.9日だ。

　また、お互いインコースとアウトコースを違う速さで運行するため、お互いに追い越したり追い越されたりする。その際、地球から見ると、運行が順行（prograde）→逆行（retrograde）→順行となる。今年の逆行は5月13日から6月25日までで、切り替わる時に運行が止まって見えることを、留（stationary）という。
　
　こういった話を、新聞やテレビでやらないのは、不思議だ。地球に住んでいるという自覚が生まれる（金星が炭酸ガスによる暴走温室効果で過熱していることも、思い出すだろう）し、自分が抱えている問題が小さなことに思える効果もある。

　もっと「太陽系ニュース」みたいなのが身近になればいいのにと思った。

　ともかく、これから数ヶ月、金星の待つ夜空を楽しみに仕事ができそうだ。

【2025年2月1日追記】また、三日月と金星の組み合わせを見た。

遺伝情報と権利と利害

　英エコノミスト誌に、遺伝情報の開示をめぐっての英独二カ国の訴訟に関する記事が載った（2019年9月28日号）。いずれもハンチントン病（HD）に関するもので、被告は医師または病院だ。

　英国のケースは、未成年女性が、父親をHDと診断した病院を訴えた。当時彼女は妊娠していたが、病気のことは産んだあとに知らされたため、「知る権利」を侵害されたという主張だ。父親を診断した医師は知らせるよう説得したが、父親は彼女が中絶するにちがいないとして断わった（父親は母親を射殺した罪で服役しており、娘とは疎遠だったようだ）。

　ドイツのケースはその逆で、元夫がHDと知らされた元妻が、「知らされない権利」を侵害されたとして（元夫を診療していた）医師を訴えた。医師は（子供のことを心配する）元夫の同意を得て知らせたが、子供はまだ未成年で検査もできないし、元妻はどうしてよいか分からず、反応性うつ病になってしまった。

　これについて、どう考えたらいいのだろうか？まず、わが国の『神経疾患の遺伝子診断ガイドライン』を見てみよう。そこでは、温かみのある「配慮」が書かれている。

• ハンチントン病の遺伝子診断の施行にあたっては、当該患者の診断と同時にその血縁者の診断にもつながるという遺伝学的特性についての配慮が事前に必要である。
• 遺伝子診断を行った結果、初めて、当該患者の診断のみならず同時に家族の診断につながるという遺伝学的問題が出現するわけではなく、ハンチントン病を疑った時点から遺伝的な問題についての配慮が必要となる。すなわち、遺伝学的問題も含めて患者および家族に説明し理解が得られるような配慮である。

　もっともだが、こうした配慮が「言うは易く行うは難し」なことも多いだろう。上記訴訟をみても分かるように、家族関係はgoodなときもあれば、badやuglyなときもあるのだ（写真は1966年映画"The good, the bad and the ugly"のクリント・イーストウッド）。

　また、たとえ配慮が実践できたとしても、問題がのこる。「知らせる権利」「知らせない権利」「知る権利」「知らずにいる権利」はどれも大切で、権利Aが権利B・C・D・・に勝る（倫理の世界では「権利Aが他をtrumpする」というようだ）というものではない。

　倫理学者にとっては格好の研究テーマだろうが、現場では権利のかわりに利害（interest）に照らして優先すべきことを決めることが多いようだ（European Journal of Human Genetics  2009 17 711）。

　それで、裁判はどうなったか？

　英国のケースは当初、裁判所が、医師の守秘義務に抵触するとして法廷での審理を受け付けなかった。しかし医師団体であるGeneral Medical Councilが「開示しないことで死や重篤な健康被害がもたらされる」場合は例外的に守秘義務を越権できると判断し、今年11月にロンドン高裁で審理が始まった。

　いっぽうドイツのケースは、一審が原告の訴えを退けたが、二審で覆り、連邦裁判所がふたたび退けて結審している。

　

　

カルテと俳句

If primary care were an art form, it would be an epic poem composed of self-contained haikus.
（もしプライマリケアをアートに例えるなら、内容の詰まった俳句を組み合わせてできた叙事詩でしょう）

　米国内科学会ブログに、上記の言葉をふくむエッセイ、"A Good Note is Like a Haiku（よいカルテは俳句のよう）"を見つけ、はっとした。

　余計なものをそぎ落として骨子だけを短時間で簡潔にまとめたカルテは、読みやすい。たとえば、入院中のプログレス・ノートなら、

腰痛なくなり　食事摂れ
36.0C　120/60mmHg　
腎盂腎炎　
抗菌薬Day3/X、反応あり
尿培養フォロー　X病日にも退院

のような数行でも、SOAPフォーマットに従っているし、診断名も明記されている。もう少し思考過程と方針が複雑な場合も、

HFrEF　
　後壁に運動異常あるも慢性か
（心筋酵素逸脱、心電図変化なし）
　非代償性心不全に対して利尿薬開始　
　　酸素OFFめざし　X病日に胸部X線フォロー
　冠動脈造影は待機的に
　　循環器内科Drご相談ずみ
　　ご本人、ご家族に上記方針を説明し了承得た

　のように箇条書きで流れをつけて書けばよい。インデント（字下げ）によりグループ化・序列づけするのもよいだろう。ちなみに、もしこれを一段落で叙述的に書くと、

　HFrEFについては、後壁に壁運動異常がみられ、冠動脈疾患が背景にある可能性はあるが、現時点で心筋酵素逸脱や心電図変化がないことなどから、急性冠症候群の存在は否定的と思われる。よって、まずは非代償性心不全に対して利尿薬を開始して、低酸素血症の改善をはかることにした。肺うっ血の評価として、X日に胸部X線をフォローする予定である。そのうえで、冠動脈評価は待機的に行うこととし、循環器内科Drにもその旨お伝えずみである。また、これらの方針については、ご本人とご家族にも説明差し上げ了承いただいた。

　となる。どちらがよいか一概にはいえないが、「俳句スタイル」のほうが書く側も読む側も時間を短縮できることは確かだろう。


　

こちらは『医のアート』

忘れられない一言 63

　ロサンゼルス地下鉄、パープル・ラインのWilshire-Normandie駅でプロ並みにプッチーニを歌う、路上生活者のEmily Zamourkaさんが話題になっている（詳しい解説はこちらも参照）。

　ツイートしたLAPD警察官の、“4 million people call LA home. 4 million stories. 4 million voices ... sometimes you just have to stop and listen to one, to hear something beautiful”という一言にも、ほろりとさせるものがある。

　筆者はこのニュースに触れて、10年前の『The Soloist』という映画を思い出した。映画の舞台もまたロサンゼルスで、主人公で実在人物のNathaniel Ayersさん（Jamie Foxxが演じる）もまた、路上生活者のミュージシャンだったからだ。

　ただし彼は、音楽の才能を持ちながらジュリアード音楽院時代に統合失調症を発症し、以後LAでホームレスをしながら弦の切れたバイオリンを引き続けていた。たまたま出会ったLA TimesのコラムニストSteve Lopezさん（Robert Downey Jrが演じる）が、彼のことを記事にしつつ交流してゆくのが映画の本筋だ。

　SteveはNathanielを助けよう、社会的状態を改善しよう、才能にもう一度チャンスを与えよう、病気を治療しよう、と関わっていく。けれども、最終的にはそういうことではなくて、ふたりは友達になった。それが助けになったとも言えるが、同時にSteveの側も、信じるものを信じ続けることや、大事なものを手放さないことなどを学ぶことができた。

　Emilyさんの場合も、彼女を支援するクラウド・ファンディングなどが盛り上がっているが、この先どうなるか注目したい。

　なお筆者は、映画公開時に米国で研修医をしていたので、当時のことも思い出した。

　その日は4月ながら最高気温が80F（約27C）を越え、5時半に仕事が終わったあと、何をしようかなと思案しながら帰宅した。朝に着てきたダウンジャケットも脱ぎ、クルマの窓も全開にして気分爽快だった。

　帰宅すると同期からお出かけに誘うメールがあり、ふたたびクルマに乗ってバーの屋外テラスで歓談した。同期と彼のgirlfriendがいて、仕事や生活、彼らの結婚準備のことなど話した。

　そのあと20時頃に、街を一望できる見晴らしの良い丘まで行こうという話になり、彼らをクルマに乗せた。夕焼け、高層ビル群とその灯り、川面に映るそれらの光が彩る美しい風景であった。

　展望台では、椅子、テーブル、ワイングラスなどを持参して簡単な食事をしている若い人たちもいて、ナイスアイデアと思った。Prom（高校などの卒業ダンスパーティ）の前か後らしく、みなドレスで着飾っていた。

　そのあと、翌日みんな休みだった（遅くなっても大丈夫）ので、映画館に行った。上映開始の22時までのあいだは、Cheesecake Factoryでチーズケーキを食べた。こぶし大のホイップクリームが二塊もついてきて、でもおいしかった（一塊は残した）。

　彼らは『Obsessed』を観るというが、筆者はホラーには興味がなかった。そこで、別々に観ることにしたのが、『The Soloist』だったのだ。筆者はそれまで一人で字幕なしで映画館で映画を観たことがなく、理解できるか不安だったことを覚えている。

　しかし、話の筋はわかったし、オリジナル言語で観ることの魅力も経験できた。たとえば、Nathanielの発病・家出以来ほぼ生き別れのお姉さんが、数十年ぶりに彼と再会するシーンで、Nathanielはこんな短いセリフをいう：

"We had some life, didn't we?"

　聞いたお姉さんは、涙。この、積み木のようなシンプルな一文に、どうしてこんなに気持ちが表れるのだろう？感動もしたし、これなら自分にもできるかもしれないと勇気づけられもした。


　あれから10年。We had some life, didn't we?

忘れられない一言 62

　入院診療には、だいたい「この病気ならこういう治療をして、これくらいで退院」という目安がある。医療費支払いもそれに基づいているし、仕事もクリニカル・パスのような「入院オーダーセット」で効率的に行われる。

　それでも、予想外のことは起こる。

　外来診療も同様で、「どうしましたか？」「そうですか」「検査はこうでした」「治療はこうしましょう」「では次お会いするまでお元気で」と、とんとん拍子に行けばよいが、そうも行かない。

　予想外の結果にも対応しなければならないし、予約外の患者さんがやってくることもある。

　・・・当たり前のことだと思うだろう。

　しかしそんな時（とくに、疲れていたり空腹だったりすると）、「秩序が乱れた」という怒りを感じることもあるから、注意しなければならない。

　エーリッヒ・フロムは『人生と愛（紀伊国屋書店刊、1986年）』のなかで「制服を着たサディスト」の特徴として、「人間を物と見なす」ことと、「度を過ぎた秩序愛」を挙げ、以下のように述べている（太字は筆者）。

秩序は唯一の確かなものであり、人間が支配できる唯一のものである。度を過ぎた秩序意識を持っている人間は、通常生命におそれを抱いている。生命は秩序をもたないからである。生命は自発的であり、驚きをもたらすからである。

　映画化もされたスタンフォード監獄実験の責任者、フィリップ・ジンバルドーなら、「制服を着るからサディストになる」というだろう。エーリッヒ・フロムは、サディスティックかそうでないかは性格の違いだという。現在の脳科学者なら、扁桃体の発達程度で説明するかもしれない。

　いずれにせよ、大事なのは余裕と、（余裕がないと秩序が乱れたと感じてしまう、という）自覚である。

　いつだったか、鉄道関係に長く勤めたある人は、筆者にこう言った。
　

医療はね、常に事故対応なんですよ。

　この言葉を、忘れないようにしようと改めて思った。

局麻するときは

　恥ずかしながら今まで、皮膚を局所麻酔するとき、「自分は麻酔によって痛みをとるという良いことをしているのであり、針を刺す痛みと麻酔の液が広がる痛みくらいは、仕方ない（我慢してください）」と思いがちだった。

　しかし、隣人愛の精神からも、ヒポクラテスの"do no harm"の精神からも、こうした痛みを最小限にする努力を怠ってはならない。そんなわけで、筆者も師匠から「神経終末が通っている層に針をいれろ」「液の注入はゆっくりと」「針を複数挿入するときにはすでに麻酔された個所から」などの教えを受けた。

　さらに、皮膚科や形成外科の雑誌には、「リドカインのpHを7に近く」「液をあたためる」「刺入角度を垂直に」などの研究報告がたくさんあるようだ（Plast Reconstr Surg 2013 132 675など）。

　最近は、とくに「ゆっくりと」の効果を実感している。同様に、抜糸する際にも、糸を「ゆっくりと」引き抜いたほうが痛みが少ないようだ。時間を掛けるべきときには、時間をかけようということか。

忘れられない一言 61

　医者になって10年以上経つのに、いまだに院内PHSは身体の一部にならない。本能的に（こいつさえいなければ）と思っているのかもしれない。医局の机に置き忘れたことに気づいて取りに行くと、たいていはランプが赤く点滅していて、着信記録が何件もある。

　あまりたくさん着信があると、「本当に必要なものはまたかかってくるだろう」と放置することもある。実際そういう案件は、かかってくる。それに対して、私以外の医師に連絡がついて処理された案件は、かかってこない。

　もちろんカバーしてくれた医師には感謝するが、電話をくれた相手にも「お電話くださったのに済みません」というフォローが必要だ。無視したことになり、心象を悪くしたかもしれない。じっさい、こうした事例があまり重なれば、信用は落ちる。

　先日もそんなことがあったが、スタッフとやりとりした後の一言は、心に響いた。


「（いつも必要なときに電話にでてくれるあなたを信じて、他の誰かではなくあなたに対処して欲しくて電話したのに、でてくれないなんて・・）ふられちゃった」

　
　カッコ内は筆者の妄想だ。しかし、本当に信用を落としていたらこうは言われないだろう。訳書『医のアート　ヒーラーへのアドバイス』によれば、患者は医師への信頼を日々増したり減らしたりして、その残高を査定しているという（5章参照）。医療スタッフもまた同様ということだ。

　同時に、頼られ必要とされるということが、（機械の部品や社会の歯車のように扱われることを嫌う）医師にとっていかに価値ある財産かということも、あらためて実感した。何のために働いているのかと迷ったときには、この言葉を忘れないようにしよう（写真は、小野正利による1992年のヒットシングル、"You're the Only..."）。