Metformin

 　メトホルミンは腎障害を起こすわけではなく腎障害時に使えない（Black Box Warning、実際には乳酸アシドーシスのリスクはフェンフォルミンよりずっと低い）のだが、米国に来てから「メトホルミンのせいで腎臓が悪くなった」と信じている患者さんに数多く遭遇した。

Repeat Mismatch

以前に感作歴がある場合には、移植ドナーが同じ感作されたHLA抗原と共通のHLA抗原（たとえばA2）を持っている場合、抗体が作られやすい（たとえば抗A2抗体）。

Immune Atlas of T Cells

 　CD4+T細胞をTh1、Th2に分類したのはロチェスター大学のMosmannらで、1986年のことだった。Th1はIFNγやIL-12によって誘導され、STAT1転写因子によってT-betを発現する。そして主にIFNγを産生し、pro-inflammatoryだ。Th2はIL-4などによって誘導され、GATA3などの転写因子が活性化している。IL-4やIL-13を産生し、TNF-αやIFN-γに拮抗する。ただ、Th2サイトカインはB細胞を形質細胞に分化させる働きもあり、必ず移植臓器保護なわけではない（腎移植において、Th1/Th2浸潤細胞比が低いほどplasma cell-rich rejectionが多かったという報告もある、Blood 1993 82 2781）。

　Th1とTh2以外で初めて見つかったTh17（2005年）は、pro-inflammatoryだ。誘導にはIL-23が必須で、RORγtなどの転写因子が活性化している。主にIL-17を産生し（IL-17AからIL-17Fまである）、炎症や拒絶に関係する。

　番号の付いたCD4+T細胞のサブセットは、ほかにTh9とTh22がある。それぞれIL-9とIL-22などを産生するが、役割はコンセンサスを得ていない。

　番号はついていないが重要なサブセットに、TfhとTregがある。

　Tfhは胚中心でのB細胞成熟に決定的に重要だ。CXCR5を発現し、これによって濾胞のCXCL13と結合して局在することができる。ICOS、PD1、IL-21などを介してB細胞を胚中心に残すか形質細胞にして出すかを決める。腎移植で言えば、DSAの産生に欠かせない。

　Tregは2003年に発見され、CD4+CD25+（IL-2Rα※）で、マスター転写因子はFOXP3だ。炎症抑制・免疫寛容に働く（TGF-β、IL-10、IL-35などの抗炎症サイトカイン、granzymeによる細胞傷害、APC活性化の抑制、CD39による細胞外ATPの加水分解、IL-2の消費など）。

　※IL-2Rはα、β、γがあるが、αが加わるとIL-2の親和性が何千倍も向上する。

　おまけに、Tfr、CD8+Treg、γδT、NKT（natural killer T-cells）、ILC（innate lymphoid cells）などがある。面白いのはγδTで、TCRがγとδサブユニットで作られている変わり者なのだが、サブセットのひとつであるVδ2neg γδT細胞は、末梢組織でウイルスを監視する。そして、CMVなどの感染時に急速に増殖する（J Infect Dis 1999 179 1）が、なかにはIL-17などを産生するものもあるため（Transplant Int 2014 27 399）、「ウイルス感染を契機に拒絶」の機序の一つかもしれない。

　参考文献：AJT 2023 107 2341、Nat Rev Drug Disc 2014 13 379

　

Month, Day, Year

 　移植後外来のカルテでは、移植日、退院日、ステント抜去日、生検日、超音波日、BKV-PCRチェック日、donor-derived cell-free DNAチェック日など、さまざまな日付が重要になる。そして米国の日付は月/日/年で記すが、面倒なので月/日で書くことが多い。

　しかしそれは、年余にわたってフォローする文化で診療してそれを大事に思っている指導医からすると、「年がないなんて！」という思いを起こさせると知った。「私たちは移植後1年しか気にしません」と暗に言っているように感じさせるのだという。

　なるほど、と思った。年を4ケタで書くのは大変だから、下2ケタ（24、25など）で書くようにしようと思った。

Social Support

　Social supportはとても重要で、移植前に「よい（great）」サポートがあると評価された患者さんが、移植してみると全然そんなことはなかった、ということは、残念ながらよくある。

　自分で何でもできるしっかりした患者であっても、サポートしてくれる家族がいたほうがよいのは間違いない。しかし、自分で何でもできない、さほどしっかりしていない患者となると、サポートしてくれる家族は必須である。

　そして、ただ家族がいるだけではだめで、サポートには「検査や受診に連れていける」「自分の家に住ませることができる」「住ませるだけでなく、世話することができる」と段階がある。

　さらに、状況が変わったときのバックアップサポートも必要だ。患者の状態が変わることもあれば、サポート側の状況が変わることもある。

　より高齢でよりフレイルでよりハイリスクな移植（腎グラフトの成績があまりよくない、そして移植後にさまざまな合併症が起きる；あるいは、再移植、再々移植）をどんどんするようになった昨今のアメリカでは、サポートへの配慮不足がより一層問題になっていると感じる。

　「それでも透析にままでいるよりはよい」ことになっているため、今後もその傾向は続くだろう。いままでの選りすぐりで健康的な優良ケースに対応したモデルが通用しないのは当たり前である。もうすこしグダグダした（社会的資源をより投入した面倒見の良い）モデルにシフトしていかなければならない。つまり、予算か。

Talk via Zoom

 　カンファレンスがすべてZoomだ、と面接時に聞かされた時には、つまらないなあ、と思った。

　しかし実際仕事が始まると、聴く分には非常に便利である。会場まで行く必要がないし、オフィスにいれば聴きながら調べものをしたり、忙しいときには仕事をすることもできる。画面は小さいが、スマートフォンで参加することもできる。

　ただ、発表するとなると話は別だ。

　先日Journal ClubとM and Mで発表してみると、相手の反応が返ってこないのに戸惑った。観客のいないスタジオでTV向けに漫才をするような感じだろうか。相手の反応が見えないのに、相手は見て（聴いて）いるのだから、余計に「大丈夫かな」と感じる。

　それで、「ええい、こうなったら構うものか」という気持ちになる。結果的には好評価で一安心であったが、どっと疲れた。そのうち慣れるだろう。

　なお、今でも少ないながらin-personのカンファレンスはある。それは、lunch-onのカンファレンスである。そんな日は、たとえハイブリッドでも会場に（何なら少し早めに）着くようにしている。

Bandaid and Bottom

 　時代と場所、誰が使うかで英語の表現にも違いがあって、今回の渡米で初めて聞いたという表現もいくつかある。たとえば、band-aid。問題の原因を解決しない応急処置、といった意味合いで使われる。それに対して、問題の原因にたどり着きたいときには、get to the bottom of ~という表現を使う。

Texas Red

 　コンゴ・レッドはアミロイドの染色だが、テキサス・レッド・フィルターを通して蛍光顕微鏡で観察すると、その感度が大きく改善する。日本ではDFSを使うようだが。

Living donor only

 　高齢の移植候補が評価に訪れた際に、多くの移植施設はliving donor onlyのオファーを提示する。年齢だけでなく、たいていは併存疾患やフレイルなどもあるので、よほど待ち時間が長くない限りは、献腎移植を受けるまでに5年くらいかかる。そうなると、70歳の患者は75歳というわけで、それまでにsickerになってしまうこともある。そうはいっても、皆にpotential living donor(s)がいるわけではないので、いない患者はdeceased donor transplantをオファーしてくれるまで他の（よりアグレッシブな）施設をあたる。

さっとたどり着く診断

 　移植後に腎機能が今一つな場合、考えることはたくさんあるが、すべての鑑別診断に等しく可能性があるわけではなく、こういう場合はX（Y、、）というパターンがある。DCDや高KDPIなら急性尿細管傷害、血圧が管理不能でCrが体液量に敏感ならTRAS（移植腎動脈狭窄）、術後にドレーンが挿入されたなら尿リーク（排液のCrをチェック）、FSGSで蛋白尿がすぐに多量にでるならFSGS再発、利尿薬や下痢といったシチュエーションで高カリウム血症を伴っていたら「血行動態（hemodynamic）」、つまり腎前性＋タクロリムス濃度が高い、高度感作例やアドヒアランス不良例であれば拒絶（ただし、CNIを怠薬しているとCrは却って低くなることもあるが）、、といった具合だ。指導医たちは、こうしたアルゴリズムを持っているので、その患者ごとに必要な情報を最短距離で得ることができる。一緒に診療しながら、貯めていくしかない。