Denominations

　こないだも書いたが、10人10色といってそれぞれ考え方が違うのはあたりまえで、それを受け入れ乗り越えていく大事さを痛感している。たとえばイギリスにおける英国教会（を含むプロテスタント）とカトリックの対立は、1534年に英国教会ができてから1688年にグロリアス・レボリューション（名誉革命）が成し遂げられるまで150年以上つづいた。その間にヘンリー8世がカトリックを弾圧し、メアリー1世がプロテスタントを弾圧し、中道を謳ったエリザベス1世がカトリックのスコットランド女王メアリースチュアートを処刑した。

　結婚しなかったエリザベスのあとを継ぎチューダー朝（この「朝」はHouseで、どこを統治しているかは問わないが）からスチュアート朝を建てたメアリーの息子ジェームス1世は自らが母と同じカトリック寄りと見られることを怖れてか、火薬陰謀事件で国家転覆を図ったカトリックの犯人たちを処刑した（事件のあったユリウス暦11月5日はいまでも祝われる）。しかしその息子チャールズ1世はカトリックと王権神授説にかたより議会と対立し、内戦でクロムウェルらに破れ処刑された。1649年のことである。

　このあとFirst Commonwealth、the Protectorate、Second Commonwealth、亡命していたチャールズ1世の息子がチャールズ2世として即位し王政が復活。そのジェームス2世が、名誉革命でプロテスタント派のオレンジ公（プロヴァンスにある神聖ローマ帝国の封土；ドラマ『The O. C.』とは別）ウィリアムにオランダから侵攻され追放される。ウィリアムスは妻と一緒の共同統治を英議会に納得さそれぞれウィリアム3世とメアリー2世になった。この革命でイングランドのカトリック化は終った。

　わたしはどの宗教がどうだと評価しているのではない。カトリックには主とイエスと精霊しか認めない新教にはないマリア崇拝があるし、やっぱりTota pulchra es（「あなたは完全に美しい」、つまり原罪の穢れなき受胎を意味する祈り）などに触れると心が慰められる。また英国教会がヘンリー8世の離婚沙汰でうまれたからといって、その聖性がそこなわれるものではない。すべての宗教宗派は究極的につながっている（万教帰一）。

　人と人がうまくやるためにどうしたらいいか。「人は人に対して壁を作らず、橋を作るように。橋は愛によって作られます（バレンタイン・デ・スーザ『そよ風のように生きる』）」。「ひとはあなたの暖かい褒め言葉によって強められ、自信を深めていくでしょう。相手を認めることは生かすことです（前掲書）」「慈悲深さ、寛大さが生活を明るくします。それらがないと、生活は暗く、小さなものになってしまいます（前掲書）」。この人は、イエズス会員だ。

　もっと実践的な人もいる。アンドリュー・カーネギーの右腕経営者チャールズ・シュワッブはこういっている（デール・カーネギー『人を動かす』）。「他人の長所を伸ばすには、ほめることと、励ますことが何よりの方法だ。上役から叱られることほど、向上心を害するものはない。わたしは決して人を非難しない。人を働かせるには奨励が必要だと信じている。だから、人をほめることは大好きだが、けなすことは大嫌いだ。気に入ったことがあれば、心から賛成し、惜しみなく賛辞を与える」。

Pascal

　研修医のときに出会った先生はいろんなことを教えてくれたと以前に書いたが、そのひとつに「カルテやサマリーで数字を使う時には単位を書くように」というのがある。症例発表の形式にしておきなさい、ということだった。そのときには正直面倒くさいなと思ったが、慣れればそんなに苦ではない。
　ちゃんと明記したほうがいいこともある。たとえばカルシウムはmEq/lだったりmmol/lだったりmg/dlだったりする。そして、腎臓内科医ならこれらの互換性を知っておく必要がある（私はこれを有名な先生がさりげなく回診で開陳しているのを耳学問した）。4mEq/lのCaは2で割って2mmol/l（2価イオンなので）。2mmol/lのCaは原子量の40（g/mol）を掛けて80mg/l、分母をリットルからデシリットルになおして8mg/dlになる。
　そうやって単位に注目していると、ときどきすごいのに出会う。経管栄養剤の粘度を表す単位は「パスカル」で、正確には「ミリパスカル・秒」。圧のSI単位がパスカル（ニュートン/m2）になってポアズから変わったらしい。この単位の成り立ちには極めて高度な物理学が必要らしいが、私はケチャップ（写真）が3000-8000ミリパスカル・秒という目安を知っていればいいかとおもう。

Eyes Wide Shut

　アイズ・ワイド・シャットはスタンリー・キューブリック監督の遺作だ（トムクルーズがマスクをかぶる、写真）。オーストリアのArthur Schnitzlerが書いた心理小説『夢小説（Traumnovelle）』を基にしているそうだが、映画タイトルはおそらく監督が考えた、「大きく閉じた眼」という矛盾した言葉だ。私はこの言葉の意味がずっとわからなかったが、そのうち「眼が大きく開いているのに見えていない」と解釈するようになった。

　私の師匠が医学生のころ、病院にオスラー卿の流れを汲むEugene A. Stead先生が教えに来た。ステッド先生はオスレリアンの流れを汲む最後の名医・名教育者といわれている（Lancet 2015 385 1720）から、当時病棟を担当した研修医たちが自信を持って「おもしろい」と思う症例をもってきた。珍しい病気や、珍しい発症の病気などだ。

　しかしステッド先生は「ふむ、たしかに面白いだろうが他の症例にしよう」といい続けた。出尽くして研修医の先生たちが「もう面白い症例はありません」といったあと、ステッド先生は「ではこの病棟でもっとも面白くない症例のところにいこう」と言った。そうして連れて行ったのはどんな症例か。

　このエピソードは文献にない。サンクスギビングかなにかで私が恩師のおうちに呼ばれたときに聴いた話なので詳細は分からない。ただはっきりしているのは、その患者さんというのがご高齢で認知症があって嚥下が悪く肺炎になって栄養がたりず褥創ができそうで家族がそばにいなくて孤独で、物理的に抑制されていたかは忘れたがとにかく動けなくて昼も夜もなく天井ばかり見ていたような方だということだ。

　ステッド先生はこれらの問題を問題としてきちんと認識して、しかも「重要な」問題として認識して、ひとつひとつ丁寧にレクチャや議論をしたそうだ。思えばこの患者さんには私達が医療者として人に関われることのほとんどすべてがある。この患者さんをみるのに必要なのは難しい知識や手術技能ではなく、問題を見抜き問題点として挙げる力だ。そしてこれが「見えているのに見えていない」のが、私にとってのアイズワイドシャット。

　このエピソードは、彼が「臨床医に必要なことは多くが医学部・大学以外で習得できる」と考えていたことと符合する。彼はその考えから、医学部を出なくても医師の責任下に臨床診療ができるphysician assistantを創設した。

I Wanna Hold Your Hand

　今年のノーベル平和賞は10月7日に発表される。テロばかりだったけど、ひそかに困った隣人を助けようと勇気を持って行動をしている人が世界にはたくさんいて、そこから選ばれるのかなと思う。私が選ぶとしたら、コロンビアの52年にわたる内戦を終結させようとしているJuan Manuel Santos大統領と左翼ゲリラFARC側のトップRodrigo Londoñoだろう。和解協定は調印済みで、10月2日の国民投票にかけられる。ここで可決すれば、南米のことはあまり報道しない日本など他の国でも祝われて、受賞の可能性が上がるかもしれない。

　南北戦争も朝鮮戦争もそうだが、家族や同胞が裏切り殺しあう内戦は恐ろしくて、終った後の傷が大きすぎる。コロンビアは25万人の死者をだしたから、懲りてお互いに和解しようと思ったのかもしれない。ゲリラ側も政府側も人道の罪を自白した者は限定的な行動制限とコミュニティー・サービスを行えば投獄されないという措置的正義は、苦いとおもうけど飲んでほしい。日本としては、コロンビアの再建にはすごいお金がかかるから（石油と天然ガスの宝庫であり、甘みが強くて美味しいコロンビアコーヒーもとれるから）ここは気前よく円借款を貸してあげたらいいと思う。

　さて和解の握手はshake handsで握った手を振るわけだが、手をつなぐのはhold one's hand、手を抱くということか。そう考えると乗り物のカップホルダーもカギにつけるキーホルダーもカップとカギを抱いている。日本語の「つなぐ」は「つな（綱）」に由来するのだとか。韓国語では손을 잡다（ソヌルチャプタ、手をつかむ）という。手をつないで気持ちを伝えられるのは基本人間だけで、動物にもロボットにもできない（犬とかイルカも手や手びれを使えるが厳密にはつないでない）。

　つないだ手の先には「あのとき手をつないでくれて心強かった」と言ってくれる患者さんがいるかもしれない。そのひとは裸同然で寒い手術室に寝て荒野に置き去りにされたように感じているかもしれない。顔に覆いがかかったり、場合によっては眼が見えなかったりして手技で身体に侵襲がくわわるたび怖がっているかもしれない。そんなとき、声をかけるよりも手をつないであげることがずっと安心を届けられるかもしれない。こんな、子供を持つ人や看護師さんなら常識なことを医学部では教わらないけど、相手を思いやる気持ちがあればきっと分かるようになるんだと思う。

GCM and LCM

　あなたはケーキを7等分しろといわれたことはあるだろうか。7と360は互いに素だから、魔方陣をかける人か、北海道の人（下図の北海道旗にはオーストラリア国旗にもでてくる七稜星が輝く）でもないと大変だ。ドイツロマン派の詩人ノヴァーリスは「サイスの弟子たち」という作品で、自然とはあらゆるところに数字の暗号が隠された偉大な書物であると言ったそうだ。星を見て七稜星を想像するなんて洋の東西を問わず昔の人はすごい。

　互いに素は英語でco-prime（relatively prime）、つまり素数をプライム・ナンバーという。反対に、素因数分解できる数をcompositeといい、素因数分解はプライム・ディコンポジション。さて素数、互いに素な数たちは最大公約数（英語でGCM、great common measure）に1しか取れない。つまり、集団にたいしてあまりにも異端になってしまうと共通項がなくて一緒にやっていけない。みんな偶数なのにひとりだけ奇数なようなものだ。

　均一な集団にひとりだけ互いに素（ソは疎に通じるかもしれない）な人がいては、つまはじきだ。でも均一なだけの集団に爆発的なブレイクスルーは生まれない。9さんと13さんと16さんには公約数がないから、一緒にやっていくのは大変だと思う。でももしお互いがお互いを受け入れあったならば、最小公倍数（LCM、least common multiple）をとれる。9と13と16の最小公倍数は9かける13かける16、1872である。

　これが、前に紹介したグーグル社のアリストテレス・プロジェクトの意味。あるいは会社でもてはやされているダイバーシティーという言葉の裏づけ。わたしは3とか5とか7とか11は独立しててカッコいいなと思っていた。おおきな素数どうしでできた数（たとえば11111111は11かける73かける101かける137）を目指して周囲と互いに素になったりもした。最近は24（約数に2、3、4、6、8、12をもつ）みたいに丸いのもいい。数遊びだ。

Today's Hero

　午前の外来受付が終了し、午後の外来受付まで待っている患者さんが待合ベンチで苦しそうにしていたとき、午後診察の医師に電話して「患者さんがつらそうなので、もし可能なら早めに診ることはできませんか？」と聞くことに罪はない。「とりあえずそちらに行きます」と言ってくれるかもしれないし、忙しかったり都合が悪かったりすれば「他のA先生に対応してもらいましょう」「救急外来にお連れしましょう」と言うかもしれない。

　（それくらい待てるでしょ）と言われればそうなのかもしれない。（休み時間なんですけど）（まず看護師さんに連絡してくれないと指示系統が乱れます）というのも、組織で決まった時間に働く人間だからそういう理屈もあると思う。でも、そういう誹りを覚悟して、それでも患者さんのためにと行動できる勇気を持った人には名前というか称号がついていて、それをヒーローという。

　ヒーローといえばマライア・キャリーとMr. Children。前者は自分らしくあることを怖れない勇気を持った一人称のヒーロー。後者は愛する人のために命を賭けられる二人称のヒーロー。そして上に挙げたのは愛する隣人のために一歩を踏み出せる、いわば2.5人称のヒーロー。よきサマリア人とも言う。米国にたくさんあるGood Samaritan Hospitalというのはこの精神でできた病院ということになっている。

　よく知られているだろうがサマリア人というのはユダヤ人の仇敵にあたる。でも旅の途中で傷ついたユダヤ人が倒れていてお坊さんも誰もこの人を無視した（かどうか知らないがとにかく通り過ぎた）のに、サマリア人だけが声をかけ手当てをし、傷ついた人をロバに乗せ宿に連れて行き財布を渡して「あとをよろしく頼む、足りないお金はまた払う」といって去っていった（Luke 10:25、図）。この人も私にとってはヒーローだ。

Descending Chromatic Scale and Chord Progression

　以前に指導医講習会に行ったら、有名な先生がcinemeducation（映画を医学教育に用いよう）という活動を紹介していた。それだったらanimeducation（ブラック・ジャック）だってdramedication（ブラック・ジャックによろしく）だってあるが、私は宮本奈都著『羊と鋼の森』をすべての研修医に読んでほしい。私がプログラム・ディレクターだったら一括購入する、「あなたはあなたになればいい」「あきらめないで」と言葉を添えて。

　この本は心が震えるほど感動する言葉と思いが満天の星空のように散りばめられていて、その美しさは、ダイヤモンド・ダストのように冷たく凛としているのに心を涙で溶かす。そして、才能があってもなくても道を目指す（小説で言う「根気よく一歩一歩羊と鋼の森を歩いて行く」）人たちを温かく受け止める。

　さてギリシャ神話のアポロは学問や音楽などあらゆる知的文化活動の神、羊飼いを守護する戦いの神であると同時に、人々を癒す医学の神でもある（医神アスクレピウスは彼の息子だ）。だからというわけではないが、『羊と鋼の森』を読んでいるとピアノがハンマーのフェルトの数だけ羊を飼っていること、鍵盤の数が星座の数とおなじ88なこと、それに☆の角である5をかけた440ヘルツが標準音Aの周波数なこと、ヘルツ（心臓）は元々心拍音のことなどが包括的に得心される。

　といううんちく話とはべつに、私はアメリカで音楽療法の効果を目の当たりにしたし、日本の病院にいて院内コンサートに参加したときも、自己満足ではなく患者さんの回復になにか貢献できればと思っていた。だからピアノを習ってまだ1年だが、中学校英語でもはっきり自信を持って弾けば人の心を動かせると思って就業時間が終わると常勤医の先生が寄付したピアノを弾いている。そして、患者さんの回復、患者さんの家族の救い、医療スタッフに叡智が授けられその手に狂いがないことを願って祈る。

　などとなんで書くのかというと、カノン進行が簡単だけれど人々の琴線に触れる感動の進行だと最近実感して、ここに紹介して広がればいいなと思ったからだ。わたしはプロトタイプであるパッヘルベルのカノンニ長調（D major）に準じてD - A on C# - Bm - Bm on A - G - D on F# - Em7 - Asus4 - Dを弾く。左手はDメジャーの音階をおりるだけ。最初にadd 9してみたり中程でΔ（Major 7th）を加えたりバリエーションをつけられる。

　で、この進行をもちいたメロディーはほんとうに星の数ほどある。年がバレるがぱっと思いつくだけで岡本真夜「TOMORROW」、ZARD「負けないで」、KAN「愛は勝つ」、X JAPAN「ENDLESS RAIN」、川嶋あい（写真は渋谷1000回ライブ）「I WISH 明日への扉」。で、例によってGoogleで「カノンコード」と検索したら、ほんとうに信じられないほど多くの曲が出てくる。

　J-POPだけで「勇気100％」「守ってあげたい」「さくら（独唱）」「翼をください」「明日への扉」「さくらんぼ」「ヘビーローテーション」「Give Me Five」「会いたかった」「上からマリコ」「クリスマスイブ」「終わりなき旅」「守ってあげたい」「真夏の果実」「空も飛べるはず」「シングルベッド」「桜坂」「Love is…」「出逢ったころのように」「Buttefly」「壊れかけのRadio」「ALONE（B'z）」「ハナミズキ」…。

　この話はテレビ番組で紹介されたらしく、J-POPの基本なので多くの人に知られているだろう（私も「負けないで」と「TOMORROW」が一緒なことは感覚的に知っていた）が、医療の一部として紹介したかった。医療従事者はやさしいし、ピアノが好きな人もおおいから、感動コード進行による自分と周囲のひとたちの免疫賦活化、赦されて受け入れられているという支え、セルフ・イメージの向上などのために祈りながら、毎日どこかで弾いている人たちがいてほしい。

　

Price of Miracle

　医学に興味を持ったきっかけはDNAの二重らせんとセントラルドグマ（DNAからRNAへの転写、RNAからたんぱく質への翻訳によりいのちと身体ができる仕組み）。医療に興味を持ったきっかけは南木佳士先生と若月俊一先生（写真；佐久総合病院サイトより）。この出会いがなかったら高校3年生の夏に文系だった私が医学部進学に転向することもなかった。
　わざわざ縁もゆかりもない北海道大学医学部を受験したのは、当時そこでおそらく日本初のADA欠損症に対する遺伝子治療が行われていたから（であって、佐々木倫子『動物のお医者さん』とは関係ないはずである）。残念ながら受験前に凍結した路面で滑り、そのまま試験も滑ったが、もし受かっていたら私はここにはいない。
　さて北大医学部が遺伝子治療を行ったのは1995年だが、それから時を経て欧米を中心に遺伝子治療が国と製薬会社主導でどんどん進んでいる。血友病B、ADA-SCID、家族性高カイロミクロン症（Glybera®）、遺伝性網膜病（SPK-RPE65®）。SPK-RPE65®などは目が見えないひとの目が見えるようになるんだから奇跡だなと思う。
　で、またお金の話になる。遺伝子治療は単一遺伝病を対象にするので患者数が少なくカネになりにくい。しかし単価を吊り上げると誰も買わない（Glybera®は100万ドルで発売して2012年から1件しか売れなかった）。そこで企業がコストダウンの努力をしつつ導入した概念がoutcome-based systemという。
　要するに「お薬は高いけど、これで治って通院加療が不要になって、患者さんが働くなら社会として安いでしょ」ということだ。それでC型肝炎のDAAに法外な値段がつく。しかし治療する医師もハッピー、製薬会社もハッピー、患者さんもハッピー、保険と国もハッピー、勤務先もハッピーで社会全体が「三者一両得」みたいなことがほんとうにあるのか。有限な財源をどうするか、倫理の話だなと思う。

Can't Take Away Dignity

　Greatest Love of AllといえばWhitney Houstonの曲だと思っていたが、彼女が1985年に発表して各国のチャートをさらう前、George Bensonが1977年に出したのがオリジナルだった。いずれにしてもその歌詞には「私はずっと前に誰かの影は絶対に生きないと決めた。失敗しても成功しても、少なくとも自分が信じるように生きた。私から何をとっても、私の尊厳だけは取ることができない」という節がある。ここで強く歌いあげられた「尊厳」がdignityという語である。それくらい、dignityというのは重要な概念だと私は思っている。
　だから、患者さんのケアにおいてこれが妥協される状況を私は忍容することができない。角が立たないように自分が患者だった時のことを話すが、たとえば受診したクリニックで医師が「では胸の音を聴きますね」というなり、どんな資格をもっているのか知らない助手が服を勝手にまくり上げ、「じゃあ背中」というなり丸椅子を回したとき。しかもそこに「時間がないんだよこっちは」という気持ちが見え見えなとき。
　患者さんはモノじゃないし、買い物に来たお客さんでもない。苦しくて来ている人だ。優しい声掛け、怒りもやりきれなさも受け止め理解しようとすること、共感すること、肩に手を当てるなどのしぐさ、といったマナーは当然だと教えられて育った私はほんとうに幸運だと感謝している。指導医と患者さんがフィードバックしてくれた。ただ患者さんからのフィードバックは日本では難しいかもしれない。そもそも患者と医師で椅子が違う（図；元はこちら）ところからして、私などはおかしいと思ってしまう。

Little More Action Please

　"Little less conversation"といえば、2002年にJunkie XLがアレンジしたプレスリーの曲で、「little less conversation and little more action please（お話もいいけど行動しましょう）」という歌詞が繰り返される。私はまだ研修病院にいて「頭とお口もいいけど手と足も動かしながらね」とかそういうことも一応指導する立場にあるので、指導させていただいている。といっても、お口で言うだけではできるようにならないので、手と足を動かしてお伝えするようにしている。

　頭で考えたことを本当に実現するから人類はここまできたのであって、空も飛べるし海底にももぐれる。その道のりは時に困難だけど、いつかどこかで行動しなければ始まらない。それを例示するお話として、ハッブル望遠鏡のことを読んだ。宇宙望遠鏡の概念は1923年から提唱されていたが、ロケット技術の進歩で現実味をおびて戦後にプロジェクトがはじまった。NASAは1962年にOrbiting Solar Observatory、1966年にOrbiting Astronomical Observatoryを打ち上げ実験して、1968年に本格的にHubble宇宙望遠鏡計画がはじまる。

　望遠鏡設計だけでなく、地上ソフトウェア開発機関であるAURA（Association of Universities for Research in Astronomy）コンソーシアムにより運営されるSpace Telescope Science Instituteも1981年に設立された。AURAはアメリカ39の大学と7の国際学術機関からなり、技術開発を独り占めしたかったNASAと学界の権力争いで生まれた。完成後も1986年のチャレンジャー号事故で延期され、窒素充填室での管理費用だけで月600万ドルを払いながら1990年にディスカバリー号で打ち上げられた。

　しかし、よく知られているように鏡面に0.0022mmだけ設計より平らな歪みがあって解像度が5％に低下。修正ソフトウェアの開発では限界があり、1993年に修正光学系COSTAR（Corrective Optics Space Telescope Axial Replacement）を設置する初の船外ミッションが行われ成功。以後バッテリー、メインカメラ、ジャイロスコープ、太陽光電池パネルなどを交換する船外ミッションを次々に成功させた。2003年のコロンビア号事故で中止されていた最後のミッションが、2009年に世界中の熱望で実現した。軌道旋回などによる機体の劣化・破損により徐々に高度を下げて2021年までに地上におちると予想されているが、今のところなんとか機能している。

　考えていたことを、本当に実現してしまった。これでブラックホール理論など頭のなかで考えられていたことが実際に裏付けられた。またハッブルの名前のもとであるアメリカの天文学者Edwin Hubble博士が証明した「多くの『星雲（nebulae）』は天の川の外にある銀河である」という説も、ハッブルによって綺麗に映し出された。そう、綺麗といえばハッブルのデータは地上の誰もみることのできない、また想像することもできないほど美しい。こんなものが普通にJPEGフォーマットで送られてくるんだからすごい（ハッブル・ヘリテージ・プロジェクトとして管理されている）。

　ハッブルが落ちたらどうしよう？James Webb Space Telescopeが2018年に打ち上げ予定だ。いまのところ大きな宇宙事故がないので、ものすごい大恐慌か戦争がおきなければ大丈夫だろう。ハッブルは直径2.4mの一枚鏡だが、これは6.5mで、六角形の鏡が複合した形をしている（図）。またハッブルは大気圏上層の近いところを周るが、これはもっと遠い第2ラグランジュ点付近を周る。しかしこの宇宙望遠鏡の開発には、ヨーロッパ（EU加盟国も非加盟国も）とアメリカが関わっているのに、日本の名前はない。お金ならあるだろうし研究者の先生方もいるだろうに。自前でやるつもりなのか。