Post-hospital syndrome

　米国内科学会誌を待っていたら今日来た。Journal Clubで脳梗塞に対するIAT（動脈内治療）のスタディ三つ（NEJM 2015 372 11、NEJM 2015 372 1019、NEJM 2015 372 1009）をレビューしていたのも興味深かったが、もっと面白かったのはIdeas and Opinionsの投稿だった（Ann Intern Med 2015 162 726）。要は、成人病棟は非人間的なところで「血抜き、食抜き、寝かせきり」をして、患者さんのストレスに対する配慮が欠けていることが、小児病棟と比較すれば一目瞭然だという主張だ。私は以前、音楽療法士さんがいる病院にいたのでそれがいかに患者さんのストレスを減らし、それがよいケアであることを証明するのにスタディなどいらないと感じたかについて書いたから、まったく同感だ。（とくに高齢者の場合）患者さんが退院後に入院中のストレスが一気にでてしまい、その現象が多すぎるあまりpost-hospital syndromeなどと揶揄されるまでになっている（NEJM 2013 368 100）そうだ。

　入院中の患者さんは入院しているだけでストレスなのだから、それをケアしてあげなければならない。私はよく米国時代によく「入院ってcrisisですよね」と共感してしばしお話をきくなどしていたが、もっとinstitutionalに取り組まなければならない。だから小児病棟が引き合いに出される。カラフルな壁、病棟内のリラックスできるスペース、蔵書、ゲームなどのハード面と、音楽療法士、臨床心理士を中心に多職種が患者さんの家族も引き込んでこの問題に当たるソフト面だ。一般病棟で毎日採血とか、論外だ（血液検査をしないと分からない腎機能や電解質を扱う私が言うんだから間違いない）。「入院は辛いけどみんなが良くしてくれた、ストレスを軽減してくれて比較的快適だった、ここに入院して良かった」と患者さんの目が活き活きするような病棟を見てみたい。

外来スキル

　以前、外来で怒りんぼうさんを診たときに「さあこの人の不満の原因は何かな？」と宝探しを始めるのは楽しい、それが英語だとやりやすいが日本語だとどうかなと書いたが、日本語でもちゃんとできた。まず第一には、信頼を得るためにどこまでも丁寧かつ誠実に接することだ。そしてこちらが相手の言いたいことを正確に理解できず相手が「だからそうじゃないっていってんでしょ」と怒気を現すたびに、それを一つ一つ大切に拾って謝り、それでもめげずに粘り強く問診を続けて相手が伝えたいことを理解したい（そして力になりたい）という姿勢を明確に示すことだ。助けられるかはわからなくても、全力で助けようとしていることを示す（見せつける位のつもりで見せる）ことで患者さんの気持ちもやわらぐことが多い。

　また、こちらからそれを察することができるが相手が言いにくそうにしている時には、敢えて患者さんの柔らかい触れられたくない部分に触れる勇気を持つことも重要だ。虎穴に入らずんば虎児を得ず。すべては患者さんのためなのだから、医療者がスルーしてはいけない。藪をつついてヘビを出しても、ヘビの扱いに慣れてヘビ退治をすればいいだけのことだ。最後に、魔法の言葉は共感だ。「大変でしたね」、「それは困りますよね」、「私だったら耐えられないと思います、よく我慢してこられましたね」、など。これらのさまざまなスキルを惜しみなく使って、最後に患者さんが「ありがとうございました」といって診察室を後にすると、やっぱり嬉しいし、むしろそういうやりとりのほうが楽しい。怒りんぼう外来でも始めるかな。でも怒りんぼうさんだけじゃなくて穏やかさんと話すのも悲しみさんと話すのも楽しいから、いまのままでいいや。

Resident Outreach Initiative（aka efficiency improvement）

　夜になってもガラスの靴をはいて電子カルテという王子様との楽しい時間を過ごして、放っておくと12時の鐘が鳴るまで帰らないシンデレラ研修医たちが多い。彼らを帰すためには、ただ「帰ったほうがいいですよ」と言うだけでは余り効果がない。一人ひとりに駆け寄って仕事を効率的に終えることや、自分で考える力や、頭と手足を同時に動かすことを教えてあげなければならない。冗長なカルテをうんせうんせ書くのは時間の無駄で、プレゼンする積りで喋るままサラサラ書けば時間がだいぶん節約できる（米国はカルテもサマリーもお手紙もディクテーションだ）。分からないことはUpToDateでも参考書でも一秒で検索できるし、それでもわからなければぼーっとしてないで手当たり次第聞くのが早道だ。他にも無駄をはぶく色んなコツをさりげなく教えてあげる余力が出てきた。米国の勤務時間制限は、時間制限内に仕事を終えなければ結局自分の責任にされる（プログラムのせいにはならない、なったらプログラムがつぶれるから）。Efficiencyを上げることが求められる。抜けなく速く仕事を終える訓練をさせてあげることも、指導医の大事な役目だと思う。もっとも、ある程度教えたら自主的にやり方を工夫して成長してくれるタイプもおり、そんな研修医には「今日の君ははどんな君より素晴らしい、この調子で光の輪の中に白い羽で羽ばたいてほしい」と言ってあげるのがよいかと思う（木村カエラ『Butterfly』より改変；たまにはJ-POPもfollowしないと話題が通じなくなる…）。いずれにせよ、打てば響く先生達ばかりで教え甲斐がある。

忘れられない一言 31

　私は大人になったら（研修を卒業したら）アカデミックな教育病院で腎臓内科も総合内科もやりたいと思っていた。そして、できれば医学教育の中でも臨床教育を（米国レジデント以上のレベル対象に）やりたいと思っていた。それには、日本で初期研修していた時に腎臓内科経験のあるすごい米国総合内科医に拾ってもらい、そのあと総合内科経験のあるすごい腎臓内科医に拾ってもらい、米国で総合内科レジデンシーをした時に最も「この人すごい」と思った先生が腎臓内科（と内分泌のダブルボード）医で、腎臓内科フェローシップをやったところで腎臓内科スタッフ全員が総合内科のteachingを兼任しており、なかでも公私共に相談に乗ってくれた移植腎臓内科兼腎臓内科の恩師が"We are general internists who happen to be nephrologists, right？（僕達は総合内科医で、たまたま腎臓内科医でもあるんだよね？）"と言っていたことなどが影響していると思う。

　いま、それができていて幸せだ。こんなことを書くのは、いま私が米国の病院から「空きが出来たのだが二年目腎臓内科フェローとして働くことに興味はあるか？」と誘われているからだ。私は2 year rule（研修が終ったら2年間は本国に帰らなければならないという決まり；あれから二年になるのか…長かったな…）が今年切れるので、米国に帰ろうと思えば帰る先さえあれば帰れる。米国で受けられるシャワーのような教育（浴びるように知識を得て経験を積むことが出来るという意味）、米国時代にしていたアカデミックな活動を再開できるかもしれないこと、昔の同僚や友達にまた会えること、米国で英語で気楽に生活するということ、契約は一年でも米国というところは本当に残りたければなんだかんだいっても残れてしまう不思議な場所だということ、などいろいろ考えることはある。

　そこで言う、いまの働き方ができて幸せだと。一年間エクストラでフェローをするのは決して悪い考えではないが、これからはスタッフとしてスタッフなりに成長していきたいと思っている。最終的に日本の普通のお医者さんになることはできなくても、患者さんを助け周囲の医師と医療職の学びに貢献できればそれでいい。米国が滅亡することは、まあないだろう。日々できることを持続可能な方法でやって、また似たような機会がきても（こなくても）、その時の状況で考えればいいことだ。怖がらなくていい、信じていればいい、誰とも違う自分になれる（平原綾香『翼』より改変）。

Fake smile

　ILR（implantable loop recorder；1誘導のみの埋め込み心電図モニター）はMRIにcompatibleなことや入れっ放しでも良いことも、acotiamide（商品名アコファイド）がアセチルコリンエステラーゼ阻害薬で保険の用量が100mg一日3回食前なことも、ヨード過剰が甲状腺でのヨウ素の有機化とT4、T3合成を阻害するWolff-Chaikoff 効果などで毒性を与えるとされる認容上限量は成人で2200mcg/dなこと（日本人の食事摂取基準2010年版）も・・・

　肝硬変でのdiuretics-resistant ascitesの治療をUpToDateで振り返った（この群ではβブロッカーを切るbenefitのほうが続けるbenefitより大きいと考えられている）のも、TIPS（transjugular intrahepatic portosystemic stent）シャントの手技をYouTubeでみたことも、ハツカダイコンは20日で成長するが網状赤血球は1日で赤血球になることも、抗ミトコンドリアM2抗体関連Fanconi症候群（PBCを必ずしも合併しない；JJN 2011 53 719）があることも・・・

　みんな面白い。

　これらが面白いのは、単に知識を得ているからというのもあるが、それ以上にこれらの知識を得る過程で人と関わっているからだ。研修医の先生方の質問に答えたり、指導医の先生のレクチャーを聞いたり、研修医の先生からの質問に答えようとしているのを見かけた指導医の先生が教えてくれたり、学会のメーリングリストにコンサルトメールをして全国の先生方からアドバイスをいただいたり。

　このような関わりを通じて、帰国した私も周囲や社会に馴染んでいくのかなあ、などと考える。それから、このような関わりを楽しみにこれからも仕事をして行きたいと思う。

　しかしまあ、こういう「やったー」という瞬間は社会人であれば他の仕事をしていてもあるだろう。やはり医療職であるからには、患者さんとの関わりを生き甲斐にしたい。

　たとえば、患者さんの「嬉しい笑顔」と「悲愴な笑顔」の違いがわかること。ほんとうは心から泣きたいほどつらいのに、泣いてもどうにもならないから気を張って笑うしかない笑顔は、突き抜けて明るいのにどこか淋しげだ。見ていて、こっちが泣きたくなる。

　人の苦しみを分かるとか癒せるとか、そんな偉そうなことはいえないが、せめて「おかしいな」と気づいて、状況をよく聞いて、何かしてあげられないか考えて手を尽くし、必要ならその時ある医療社会的資源につなぐこと。

　「ひとつの心がこわれるのを止められるなら私が生きることは無駄ではない」とはEmily Dickinsonの詩（全文は下に）だが、そういう診療ができたらいいなと思う。

Courtesy

　教育とは教わって30年経ってもまだ残っているものの事を言う、と本で読んだ（小林司著『「生きがい」とは何か』NHKブックス）。それで、30年まで行かないが10年ちょっと前に皮膚科の臨床実習で当時の助教授から習ったことを思い出した。といっても皮膚のことではない。この先生はたしかイギリスに研究留学された方で、どういうわけか講義の途中でgentlemanshipについて語りだした。そして、「ドアを開けて中に入る時には必ず後ろを確認して、あとから来た人がいたらドアを開けて待っていてあげなさい」と言われた（gentlemanshipというと男性だけみたいだから、代わりの言葉を探したが、まあcourtesyあたりか；professionalismにもなるのかな）。

　教育って不思議だけど面白いなと思うのは、それ以来私はこの言いつけを守り、自分なりに温め続けていることだ。ネクタイにシャツというスタイルを貫いているのも、そういう文脈だ（九州の暑いところで初期研修した時にもその習慣を守ったので、卒業するときに寄せ書きに「Mr. オシャレさん」という名誉な称号を書いてもらった…別にオシャレじゃないと思うけど）。白衣を着て椅子に座る時に白衣にしわが寄らないように気をつけるのもそう。歩いていて左右から他の人が来たら立ち止まって彼（彼女）に道を譲るのもそう。エレベーターに乗り込んだら、誰か来るかもしれないから「閉」ボタンを押さないのもそう。100％守れない時もあるけど、習慣化しているからだいたいやっている。

　翻ると、私が誰かに言った（あるいはどこかに書いた）ことがどこかで誰かに影響を与えているかもしれないということだ。やっぱり面白い。

Soulmate

　いまの職場は病歴のプレゼン、入院時サマリが定型化されており、「病歴の情報源とその信頼性」、「キーパーソン」を必ず把握するようになっているのがユニークで、これはいい考えだと思う（キーパーソンをKPと略して通じるくらい浸透している）。米国風なのだろう。私も向こうでキーパーソンを把握していたが、配偶者とおもったら結婚していないことも結構多かった。日本には「内縁」という言葉があるが、米国にはないので、こういう場合男性ならboyfriend、女性ならgirlfriendと呼ぶ。しかしビバリーヒルズ青春白書じゃあるまいし、ある程度のお年の方をこう呼ぶことになんだか抵抗があった。そんなとき、ある方が（たしか女性で、患者さんはwidower、彼女はwidowでいま一緒に暮らしているが結婚はしていないという関係だった）「私は彼のgirlfriendといわれるのは嫌いで、soulmateと呼んでほしい」とおっしゃった。たしかにそのほうがしっくり来るなとおもった。

Rucksack

　通勤中くらいはぼーっとしていないと脳が活性化されすぎて消耗するくらい論文だのいろいろ読んでいるが、電車の中でぼーっとしているはずが「なぜ通勤女性はリュックサックをもたないのだろう」という疑問が湧いてきてしまった。それで乗客を観察していると、通勤女性でリュックをしょっていたのは全体の1-2%だった。これはリュックの通勤男性にくらべて有意に低い割合と考えられた。ほとんどの通勤女性は肩掛けバッグで、量が多い人は肩掛けバッグの反対側に手提げバッグを持っている。それに対して通学女性はリュックの人も多い（しかもリュックを腰の辺りまで下ろしてしょっている；写真参照）。リュックから肩掛けバッグになることが大人の階段というか慣習なのだろうか。あるいはリュックは混雑する電車内で邪魔になるからという女性らしい配慮なのだろうか。今度誰かに尋ねてみたい。いずれにせよ片肩にバッグをしていると骨格がゆがまないか心配だし、肩掛けバッグも手提げバッグも引ったくりに遭いやすいのではないかと思ってしまう。というわけで、ぜんぜんぼーっとできない。このままでは脳が煮える。いっそスマホを買って例の「ぷよぷよ」みたいなゲーム（あれ何ていうんだろう？）でもしたら、無目的なリラックスになるだろうか。

ロールキャベツ男子

　日本に帰ってきた医師が慣れないことのひとつが医局というスペースだと思う。プライバシーがなく、落ち着かない。常に見張られている気がする。机の前で、休んで良いのか良くないのかわからず困惑してしまうのだ。向こうで研修医をしていた頃は、机はない代わりに働く時は病棟のworkroom（ナースステーションのような、医師の詰所部屋）にいるし、休む時はresidents' lounge（卓球台があったのが懐かしい）や図書館に居られた。スタッフになれば、机だけでなくoffice（部屋）が与えられ、その壁に大学の卒業証書や専門医資格証を額に入れて掛ける（そして机には家族の写真または子供が書いたパパあるいはママの絵が飾られる）。私がmentorたちと話をする時なども、先生方のofficeに行ったものだった。
　もっとも、だいたいどの医局にもテレビとソファーを置いた「憩いの部分」はあって（そしてそこにあるテーブルにはどういうわけか菓子が切れることがない）、そこで歓談や休憩をできるようになっている。しかし、大量の机とコンピューターの前にいる先生方をバックにしてプライバシーも何もないから、ここで憩い歓談しろといわれてもMURIと思ってしまう。まだ来たばかりで声も掛けにくいし、年配の先生が新聞を読んでいるのを邪魔するわけにもいかないし…。でも、私がこう書いたら今の職場にworkroomやloungeやofficeが出来るわけじゃないから、医局での過ごし方に自分から慣れていかなければならない。
　というわけで、一番身近な先生が「憩いの部分」に居るとき、話に入り込めそうだったのでそろりと近づいてみた。最初は仕事の話をしていたが、じきにくだけた身内なムードとなり、その先生が研修医の先生に「先生は将来、肉食家庭医になってね」と声を掛けた。私も肉食系・草食系くらいは知っている。それで興じてその先生に、別の研修医の先生は何系ですかと聞いてみた。すると、「彼はロールキャベツです」という答え。ほう（は？どういうこと？！）と生返事をしたら、「外側は野菜だけど中は肉ってことです」と説明してくれた。そして周りで話を聞いていた（そう、話はすべて筒抜けなのだ…慣れろ…）ひと全員がこの言葉の意味を理解していた…。少しずつ馴染んでいこう。きっとできる。

接遇の訓練

　パッチ・アダムスといえば映画にもなっているが、彼に一度会ったことがある。身体を使ったワークショップと講演を聴いたのだった。まず映画で今は亡きロビン・ウィリアムスが演じたパッチとは全然ちがって、実物は背の高い青髪のヒッピーでフォークの形をしたピアスを片耳にぶらさげたおっさんだったのが印象的だった（写真）。彼は講演でいろいろ言っていたが、今でも覚えていることのひとつに、彼が若い頃にランダムな電話番号に電話をかけ、「間違い電話でした」というのを繰り返していたというくだりがあった。これだけだとただの奇行というか迷惑だが、彼がこの行為を通して熱心に努めていた事は、電話を切るときに相手が「もっとこの人と話していたいな、電話を切るのがさみしいな」と思って貰えるようにすることだったそうだ。私個人は彼の講演をまた聞きたいなとは思わなかったが、ともかく彼は世界中の人々に慕われ、悩み相談に多くの手紙が届くそのすべてに返事を書いている（彼はコンピューターも携帯電話も使わない；文通だけする）。

　今の職場にきて、リハビリを受ける患者さんがリハビリ前の医師に診察を受ける、その役目を月に数回担当している。一人あたり数分で、調子はお変わりないですか？くらいで診察と言っても事前に測られた血圧をカルテに記載するくらい（必要があれば追加診察するが）というのを午前中に多いときは30人やる。これが世界に名高い日本の「外来30人診察」なのか…と体験できただけでも妙な自信？がついた。しかし、内科診療（診断のための問診・診察、検査、処方、再来予約、などを含めた）で一コマ30人診るのは相当な腕がないとできないのではないかと思う。それはさておき、このリハ前診察で私が心がけていることが、患者さんに何か希望とか「診察してもらえて良かった」と思ってもらえるようにすることだ。だから「（受傷されて）たいへんでしたね」とか「（これ位で済んで）よかったですね」とか「（～できるようになって）すごいですね」とか「（回復が遅く感じられるけど）時間がかかりますよ」とか「ゆっくりだけれどきっとよくなりますよ」とか声掛けしている。まるで接遇の訓練だ。パッチを目指して頑張るぞ？

ASPIRATE

　どこが出典か知らないが（検索してもなかなか出てこないので…マニュアル本で有名なSaint-Francesかと思ったが違うらしい）いまの職場では心不全急性増悪の原因をASPIRATEという語呂合わせにしている。すなわち；

A　Anemia（貧血）
S　Sepsis（敗血症・感染症）
P　Pulmonary embolism（肺塞栓症）
I　Ischemia（虚血）
R　Renal（腎）
A　Arrhythmia / adherence（不整脈・怠薬）
T　Thyroid（甲状腺）
E　Excess work / salt（労作・塩の過剰）

　これで引っ掛けて正しい診断に至ったこともあり、お役立ちの語呂合わせの割にあまり知られていないので、自分が忘れないためにもここに書いておいた。それにしてもどこが出典なのだろう。ハワイ大学秘伝のものなのかな？

antigen-null RBCs

　外来を終えたあとはぐったりするが、それでもこの研究については書いておきたいと思うから書く。A抗原、B抗原はO型糖鎖にそれぞれN-acetylgalactosamineとgalactoseがついているのだが、この結合を切る酵素であるfamily 98 glycoside hydrolaseを肺炎球菌SP3-BS71 (Sp3GH98)が持っている。結合を切ってしまえば、誰にも輸血できるantigen-null RBCsができる。

　しかし、この酵素は活性が低いのが難点であった。そこで分子生物学的にこの酵素をエンジニアリングして元の170倍にまで活性を増幅することにフランスとカナダの研究者達が成功し発表した（J Am Chem Soc 2015 137 5695）。これを応用すれば、輸血のみならずABO不適合移植においても抗A、抗B抗体の壁を乗り越えられるかもしれない（現在は免疫抑制と血漿交換で乗り越えているが；それについては以前に書いた）。

　この論文を読みたいが、アクセスがないのが残念だ。こういうのを何のひっかかりもなくアクセスして読めたらいいのにと思ってしまう。しかし、医学系の雑誌ですらないから、こんなものを各病院が購読していてはお金の無駄だ。それでもなんとかならないものか。出身大学の図書館に問い合わせたら購読しているかな、総合大学だし。卒業生にもアクセス権を与えてくれないだろうか…（ウェブサイトによればアクセスするごとお金を払わなければいけないみたいだ）。

　[追加]なんとか論文をゲットして読んでみると、この酵素は糖鎖の一番先っぽの結合を切るのではなく、先っぽの三つの糖（trisaccaride）ごと切離するようだ。この例を見ても、論文はabstractだけじゃ分からない情報がたくさんあるから、やっぱりフルテキストをPDFで欲しい。

お疲れ様でした！

　都心でのんびり一日を過ごすほど心休まることはない。映画を観たり、フリーマーケットを見物したり、街を散歩してお店を観察したり、本屋の中にあるコーヒーショップに入ったり。

　しかし夕ご飯を食べに入ったお店で席に案内されてお絞りを渡されたときに「お疲れ様でした」と言われたのには参った。レストランでそんなこと言われたの初めてだ、これが例のお〇〇〇〇か。米国なら”Hi I’m Genie, how are you guys?”って感じだろう。イチコロに癒された。食事も美味しかった（興味のある人は下の写真を参照して行って癒されてみてほしい）。

　終わりというものがない仕事柄、一応の区切りをつけて帰るわけだが「お疲れ様でした」とは言いにくい雰囲気がある。言うには言うけどどうしても先に退勤する後ろめたさを感じて消え入るように帰ってしまう。

　しかし「お疲れ様でした」と気持ちよくいえるというのはこんなにも爽快なことなのか！と思った。

　さあ、今度から勇気を持って気持ちよく言えるかな…？シフト制やサインアウト制なら言いやすいのかな。そういえば「お疲れ様でした」という英語はないんじゃないかと思う。帰るときは単にBye、とかTake care、とか言っていた気がする。韓国語はあるけど（수고하셨습니다、スゴハショッスムニダ）。

呼び出し

　今の職場の外来は個人情報保護の観点から呼び出しが銀行や郵便局のように番号でなされるシステムだ。マイクもなく、電子カルテの「呼び出し」というところをクリックすると「キンコン、XXXX番の方、4番診察室にお入りください」というような自動アナウンスが流れる仕組みだ。自分が患者の立場でこれを経験したときには「キンコン」と音がするたびあたかもビンゴゲームでもしている気分になったが、個人情報保護は大切だからこれも時代の流れかなと思う。

　診察室の閉じた扉をノックして「どうぞ」と言われて中に入るのは、あたかも学校の先生に呼び出されたみたいに感じて思わず「失礼します」と言いたくなる。で、入ると医師が革張りで背もたれとアームレストのついた椅子に座って身体を電子カルテに向けているのである。それに対して患者の椅子は簡易なもの。やれ接遇だおもてなしだと言いながら、こういう根本的なところはなかなか変わらない。ただこればっかりは仕方ない、外来の構造が日本と米国で違うからだ。

　米国は診察室に患者が通されそこに医師がノックして入り、診察台に座った患者のほうが医師より視線がたかくなり、医師はそこで自己紹介して患者と握手する。しかしそれはできないので、私は呼び出しボタンをクリックしたら診察室のドアを開けて患者さんを迎えにいくことにしてみた。こないだあった接遇研修（こういうのはどこも全職員必修なのだ、うちの病院はやってますよといえることが大事だから）があったが、「挨拶」と言う漢字は「挨」が心を開くこと、「拶」が相手に向かっていくことだと習った。

　正直はその場で相手を直ちに治してあげられないことに申しわけなさを感じてしまうこともあり、心を開けているかはわからないが、態度から変えていけば心持ちも変わって行くかもしれないと、半分は自分のためにやっている。もう半分は、診察室まで歩いてくる（または車椅子を押されてくる）様子を一目見ただけでも診療に重要な情報がたくさん得られるからだ。歩き方と速度、表情、服装、同伴者などを数秒スキャンするだけで病歴がだいぶん取りやすくなる。「わざわざ出迎えてくれてありがとうございます」と言われることもあるが、それに満足したくてやってるわけではない。

仏僧と医師

　仏僧が修行道場に行って修業を終えて帰ってきたらそれで修行が終るわけではないことと、医師がレジデンシーなりフェローシップなりを終えたらそれで医師としての成長が終るわけではないことは何となく似ている。仏僧が日々の勤行をおこない、弟子を育て、衆生を慈しみ仏性が顕れるよう祈るように、専門医をとった医師も日々研鑽を積み、若い医師を育て、患者さんの苦しみを自分の持てる全てを使って取り除くことが求められる。

　そのためには、自分の心が明るくかつ落ち着いて、モチベーションで充ちている必要がある。その心のお手入れは、ある人にとっては初心に帰ることであるかもしれないし、学会に行ったり論文を読むことかもしれないし、若い医師の燃えるような学びの情熱を受け取ることかもしれないし、患者さんに感謝されることかもしれない。そんななか名越康文著『どうせ死ぬのになぜ生きるのか』（PHP新書）を読み進め、真言密教の『仏前勤行次第』のなかにある開経偈を見つけた。

　無上甚深微妙の法は
　（この上なく深く普通の人が知ることができないような素晴らしい智恵は）
　百千万劫にも遭い遇うことかたし
　（宇宙が始まって終る時間の百倍千倍かかっても出会うことが難しいのに）
　われいま見聞し受持することを得たり
　（私はいまそれを見聞きし受けとめ得る機会を得たのであるから）
　願わくは如来の真実義を解してたてまつらん
　（願わくはどうかその智恵を理解することができますように）

　臨床の「なんかおかしい」という観察眼というか勘というか、そういう能力は経験を積んでいればこそ身につき磨かれていくものだ。フェローシップで無料でいくらでも手に入る論文と専門書を消防車のホースから水を飲むようにごくごくと読んで得た腎臓学の知識の集積も、毎日毎日何十人のコンサルトを受けて得た経験も、ふつうに働いているだけでは身につかない特別なもので自分の基礎をつくったが、時間がたてば古くなる。

　だから日々精進しなければならないのだが、この開経偈に触れて「自分がしてきた経験と得てきた知識は、宇宙が始まって終る時間の百倍千倍かかっても出会うことが難しいものだったのだから、その道をあきらめてはいけない、毎日少しずつでも前に進む努力を惜しまず、それを持続的に可能にする心の持ちようや生活習慣を身につけなければいけない」と気づかされた。私はなんとラッキーな人間なのだろうとも。

　そしてそれがひいては周囲の同僚、患者さん、社会、世界によい影響を及ぼすと信じたい。前掲書によればこれを（大乗）仏教では「方便」というそうだ。『大日経』の「住心品」には、

　菩提心を因となし、
　（自分の未熟さを知り成長しようと固く誓う心を全ての出発点とし）
　大悲を根となし、
　（ひとの成長を願い敬意を持って苦しみに共感する態度を土台とし）
　方便を究竟となす
　（社会の中で日常において相手に親切にしたり貢献したりすることが究極の境地である）

　とある。私が「方便」と言う言葉に抱いていたイメージとだいぶん違う。方便は相手を上から優越的に導くのではなく、相手の無限の可能性を信じるようにやるそうだ。またやったあと自分の心が輝き爽やかになるかどうかを指標にやればいいそうだ。そして一番重要なポイントとなるのは、実は「共に戯れる」ようにやることだとまでいうからラディカルだ。良い方便というのは相手と遊びながらインタラクションすることで、相手の自発性が自然に伸びて成長していくようなものだという。

　これは体育会系で上意下達的な医療文化では根付くのにまだまだ時間がかかる考え方だろう。しかし例えば私が帰国してから上の先生にも下の先生にも関係なく丁寧語で話すのは、従来の文化に対するささやかな抵抗だし（私は上の先生が下の先生に、あるいはドクターがナースに「おう、おう（aとoの間の発音）」と体育会系の相槌を打つのが正直いって嫌いである）、相手の考えを聞きそれを発展させるような対話式の教育を心がけたり、相手の自発的な質問を受けそれに対する答えを提供してあげるようなスタイルを重視しているのも然りだ。

樹

　私は東京出身だが、庭に大きな樹がある家で育った。長野から作家を目指して上京してきた曽祖父が植えたそうだ。それに東京といっても道路には街路樹があるし近くの大学にも並木道があるし樹々がたくさん生えた公園もある。それでも、いままで物言わぬ樹は私にとっては鉄柱と同じだった。春に芽が開き五月に新緑をだし秋に紅葉しながらダイナミックに生きているのを日々みていたにもかかわらず、である。人間なんかよりずっと長く（うちの樹の種を植えた曽祖父も祖父ももう他界した）生きてきたにもかかわらず。

　名越康文著『どうせ死ぬのになぜ生きるのか』（PHP新書）は、仏教の行を実践することで自ら心を落ち着かせ因縁を断ち切る方法を紹介している本だ。「行」というから座禅したり滝に打たれたりするのかと思ったら、日常のささいなこと、たとえば姿勢を正して息をゆっくり吐ききるだけでもいいというので気が楽だ。この本によれば、一時的な心の乱れを整える方法のほかに、平生から「心の基準点」を高く保っておく方法があるという。そして後者の行のひとつに「大きな樹と呼吸を合わせる」というのがあった。

　幹の太い、生命力に溢れた樹を見つけておき、毎朝早起きして両手を樹の幹にあて、目をつぶって深く深呼吸する。このとき自分の呼吸と「樹の幹の中にある生命の流れ」を同調させることで、自分のなかにある澱みを大きな樹によって洗い流してもらうことをイメージするのだという。心の疲れがたまっている人はなかなか自力では心の落ち着きを取り戻せないので、これをやると樹の大きなエネルギーを借りることができる。これを読んで、出勤の途中に出会う樹々を初めて「大きなエネルギーをもったいのち」と発見した。

　そして、勇気を出して幹に触ってみた。通勤の人の流れのなか立ち止まるだけでも、ちょっと落ち着く。川辺に立ってざーっという水の流れが聞こえるかのようだ。人目が多少気になるが、そこは他人のことに立ち入らない個人の集合都市東京だから「何してるんですか」と声を掛けてくる人などいるはずもなく、心配はいらない（もし見かけても、そっとしておいて欲しい）。樹こそつよい生命体。一人で立ち文句も言わず、深く根を生やし、乾燥にも雨にも耐え、人間なんかよりずっとながく生きる。なんだか尊敬の念が湧いてきた。