忘れられない一言 53

　5年間の米国生活、救急外来で診療する機会は数え切れないほどあったが、患者ないし患者家族として受診する機会はなかった。しかしもし患者として受診していたら、この一言にびっくりしていたかもしれない。

　「遺書はありますか？」

　「遺書」といわれるとビックリするが、これはadvanced directiveのことだ。

　日本語通訳の方がこういったようで患者さんもびっくりしていたが、たしかに「事前指示」という訳語もあまり一般的ではなく、そもそも急変時や自分で意思決定ができなくなったときにどうするか（コード・ステータス）をあらかじめ決めている人はそう多くない。

　そんなわけだから、時間のない救急外来でコード・ステータスを確認しようとしてもけっこう困るのではないか。筆者はこういう問題を深くかんがえるタイプだからいろいろ苦労したが、最近は現実的にやれるようになって、わりと助かっている。

　その要点をいくつか書いてみると、コード・ステータスは

1)何かがなければならないが、

2)こうでなければならないというものはなく、

3)いつでも変えられる

　と言うことだ。

　まず1)については、「決められないならフルコード」になる。そういっておくと、とりあえずの結論がでる。

　2)についていえば、「DNARを取るべきだ」と医療者が考える場合はその理由を十分に説明するべきだが、「DNARでなければならない」ということはない。Agree to disagree、意見の相違があることを認めて、フルコードでどうなるかを知ってもらえば、それでよい。

　この時、AND（allow natural death）という言葉を使ってもいいかもしれない（こちらも参照）。

　そして3)についてだが、最初は1)の意味でのフルコード（あらかじめ「心肺蘇生しないでほしい」という明確な意思がなく、救命目的で救急外来にやって入院診療する以上は「がんばりたい」というような）で、その後DNARにかわってもよい。

　病勢が悪化する、急変がより差し迫る、心肺蘇生の意味が医学的になくなってくる・・・など入院してから状況は変わるし、ご本人とご家族がいろいろ考えたり話し合ったりして方針が変わることもある。

入院サマリーの書き方 後編

3.　身体所見

　バイタル＞みため（general appearance）＞頭頚部＞肺＞心臓＞腹部＞四肢（皮膚・筋骨格）＞神経、と、系統的に書く。電子カルテ時代であるから、それぞれの一般的な所見をいれたテンプレートを作っておいてもよいだろう（紙カルテ時代は、ハンコだった）。あるいは、基本的な所見なら数分でかけるようにしておいてもよい。例えば：

T36C 150/80mmHg 90/min R16/min SpO2 98%RA
苦悶表情なし
頭頚部　眼瞼結膜貧血なし、眼球結膜黄染なし、口腔粘膜湿潤、扁桃腫大なし、頚部リンパ節腫脹なし、頚静脈怒張なし
肺　呼吸音左右差なし、crackle・喘鳴聴取せず
心　S1正常S2正常S3/S4聴取せず、心音整、心雑音聴取せず
腹部　軟、圧痛なし、腸音正常、肝脾腫なし
四肢　浮腫なし、チアノーゼなし、足背動脈触知、皮疹なし、関節腫脹なし、筋肉把握痛なし
神経　脳神経II-XII異常なし、両上下肢筋力・知覚正常、腱反射正常

　と書くのに、じっさいは2-3分しかかからない（予測入力機能があれば、もっとはやい）。

　これらの所見のとり方は別に習って欲しいが、残念ながらOSCEを過ぎると学生・研修医時代に診察の仕方を教わる機会は意外と少ない。「診察するのを見ててください」と先輩医師にお願いしてみるのも一つの方法だ。また、検査などで結果が出ている患者さんで診察のいわば「答え合わせ」をするのも非常によいフィードバックになる。


4.　検査所見

　
　本来の「H and P」は病歴と身体所見までで、それらに基づいて検査と治療の計画を立てる。しかしわが国の入院時サマリーは入院時に行なわれた諸検査をふくめるのが一般的だ。どの科でもだいたい診るものとしては、以下が挙げられる。

血算
（白血球、分画、Hgb、MCV、血小板など）
腎機能・電解質
（BUN、Cr、尿酸、Na、Cl、K、Caなど）
※わたしは腎臓内科なので、ここにHCO3、IP、Mgも足したい。
肝酵素
（AST、ALT、Bil、総蛋白、Alb、gGTP、ALPなど）
代謝
（血糖、HgbA1c、TG、総コレステロール、LDL、HDLなど）
炎症
（CRPなど）
尿
（比重、蛋白、潜血など）
画像
（胸部X線、心電図、CT・MRIなど）

　これらに加えて血液ガス、血液型、凝固、感染症（梅毒・B型肝炎・C型肝炎・HIVなど）などもぱっとわかる検査であり、とくに救急外来ではだされることも多い。
　

5.　プロブレムリスト


　入院したからには、入院理由があって、それを解決して入院が不要になる（通院や転院もふくめて）ようにするのが私達の目標だ。あたりまえのようだが、あたりまえではない。それだけですか？と考える人もいる（こちらも参照）。

　とはいえ、そういう人たちもプロブレムを挙げることを否定しているわけではない。そのうえで、「医療には、さらに数値化・言語化できないひととしての関わりもあるんじゃないですか？」とおっしゃっているだけである。

　さて、プロブレムの一番は、入院理由だ。すでに診断がついているのなら「肺炎」でも「膜性腎症」でも「橋本病」でもかまわない。ついていないのなら代わりに「発熱」「蛋白尿」「甲状腺機能低下」などと書くしかない。

　それから、色々見つかった異常をリストにする。「しびれ」などの症状、「糖尿病」などの既往歴（現在治療しているアクティブなものでよい）、「浮腫」などの身体所見、「貧血」などの検査異常にくわえ、「介護する家族の不在」など社会的なものまで含まれる。そして、最後に「急変時（フルコード、DNAR）」を書いておく。

　なお、全身管理を要するICU患者さんなどでは、システム（脳神経、循環、呼吸、腎電解質、代謝栄養、血液・・）ごとにプロブレムを書いていくこともある。


6.　アセスメントとプラン


　アセスメントとはプロブレムごとに「なにがおきているのか」「どうしたらいいか」と問いかけて考えることだ。まずは主訴について「なにがおきているのか」を考える。診断にはおおきく演繹的なアプローチと帰納的なアプローチとあり、これらを組み合わせていくことになる。

　演繹的なアプローチとは、主訴をおこす病気一覧のなかから原因を探すことだ。たとえば発熱なら、肺炎か、尿路感染症か、胆のう炎か、髄膜炎か、皮膚・軟部組織の感染症か、悪性腫瘍か、膠原病か、血栓症か・・と当たっていく。

　世の中には星の数ほど病気があるが、いくつかにまとめることはできて、たとえばVINDICATEのような語呂合わせもある。

V　血管がつまる、切れる、破れる（vascular）
I　感染症（infectious）
N　悪性疾患（neoplastic）
D　変性（degenerative）
I　医原性（iatrogenic、薬など）
C　先天性（congenital）
A　自己免疫疾患（autoimmune）
T　外傷（traumatic）
E　内分泌・代謝（endocrine/metabolic）

　演繹的なアプローチは漏らしが少ないが、何も考えずにリストのうえからチェックしていくのは冗長になりがちだ。それに対して帰納的なアプローチとは、患者の情報を積み重ねて推論することだ。たとえば発熱・腹痛・黄疸がそろえば、肝・胆・膵などの感染や炎症を疑うだろう。

　ただし、帰納的アプローチといっても病気の種類をまったく知らなければぴたりと答えにいたるのは難しい。胆石性膵炎、急性肝炎、十二指腸がん、総胆管結石による胆管炎・・・などの病気リストから、どれが最も考えやすいかを演繹的に考える作業も必要だ。

　なおこの分野は「臨床推論（clinical reasoning）」として確立されており、推理小説（シャーロックホームズのモデルはスコットランドの医師ジョセフ・ベルである）、テレビ番組（ドクターG）にもなっている。そして、医師のやりがいの一つでもある。
　
　脱線したが、じっさいのサマリーにはどう書くか。もっとも疑う仮診断（working diagnosis、またはtentative diagnosis）を書き、さらに別候補の鑑別診断を書くのが一般的だ。そして、どういう点（疫学、症状、病歴、身体所見、検査所見・・）がその診断に合い、どういう点が合わないかについて考察する。

　たとえ「昨日入院した脳梗塞の患者さんを診ておいて」といわれたような場合でも、脳梗塞の根拠（神経症状、画像所見など）を挙げたほうがよい。また、脳梗塞の原因（心原性、ラクナ梗塞、めずらしい血管炎や血栓症など）や合併症（梗塞内の出血、誤嚥性肺炎など）も考えてみるといい。

　同様に主訴以外のプロブレムについても考察していく。プロブレムが1個という単純な患者さんは少ない今日この頃、すべてのプロブレムを診るのは大変だ。が、脳梗塞で入院した糖尿病患者さんの血糖を無視するわけにもいかない。ひとりの患者さんから多くを学べるチャンスだから、できるかぎり食らいつけるといい。

　「なにがおきているか」のつぎは、「どうするか」だ。これがなければ、考えるばかりで前に進まない。大きく分けて検査プランと治療プランにわかれる。検査プランはアセスメントで挙げた診断を除外・確定するためのもの。各論はプロブレムごと異なるが、大まかには侵襲が少ない順に以下のように分類できる。

・病歴の追加
　本人、家族、施設、かかりつけ医など
・身体所見の追加
　直腸診など
・血液・尿・便・その他体液の検査
　なにかの数値、培養、細胞診などをみる
・画像検査（X線、CT、MRIなど）
・生理機能検査（心電図、超音波、呼吸機能、ABI、脳波など）
・より侵襲的な検査（針生検、内視鏡、試験開腹、血管造影など）

　治療プランもまた、プロブレムごとに異なる。それでも、大別はできてだいたい以下のようになる（手術、内視鏡、PCI、透析、人工呼吸器管理、放射線治療などの専門的な治療は、各科で学んでほしい）。

・処方
（定時、必要時など）
・注射
（末梢、中心静脈、皮下、輸血など）
・処置
（酸素、圧迫止血、下肢挙上、創部洗浄、尿道カテーテル留置など）
・食事
（絶食、制限などもふくめ）
・リハビリ
（PT、OT、ST）

　なお、こうして大別した検査と治療のうち自分で実際にやるのはごく一部で、多くは「オーダー」をだして看護師さんや技師さんにやってもらう。臨床実習中には、どのようにオーダーが書かれ、伝えられ、受け取られ、実践されているかをよく見ておいてほしい。医療の不確かさやコミュニケーションの重要さが分かるだけでなく、チーム医療のやりがいや人と関わる面白さにも気づけるはずだ。


7.　終わりに

　
　ここまで、「病歴」「身体所見」「プロブレムリスト」「アセスメントとプラン」の書き方を説明した。これらは最も基本的でよく使う「仕事道具」であり、飯を食っていくという意味では「お箸」でもあるから、一度系統的に習っておいて損はないと思う。また、学生さんが来るたびに「現病歴というのは・・・」と繰り返し同じことを教える手間が省けてウィン・ウィンになることを意図してもいる。

　よい意図でつくったこの文章が、あなたと私、そして世界を少しでもよくしたなら幸いである。
　

入院サマリーの書き方 前編

1.　はじめに


　臨床実習、あるいは初期研修のはじめに「この患者さんを受け持って」といわれたときに期待されるのは、「入院サマリー（米国で言うH and P）をかいて」ということである。そして入院サマリーを書くとは、まず以下の情報を入手して、ということである。

・病歴
・身体所見（ファンシーには「入院時現症」ともいう）
・検査所見

　さらに、以下を考えてみて、ということである。

・プロブレムリスト
・それぞれについてのアセスメントとプラン

　と、ここまではだいたいどの学生さんも知っているが、ここから先を拡大するとぼやっとしている方が多い印象を受ける。そして、印象と記憶に残るほどはこれらについて教わらないようだ。

　おそらくこの手のマニュアル（米国で言うMaxwellのような）はわが国にも多々あると思われるが、意外と彼らのポケットには入っていない。そこで、参考までに書いておくことにした。


2.　病歴


　筆者は学生時代と研修医時代に「病歴7割、診察2割、検査1割」と習った。そして、米国のOSCEに相当するUSMLE STEP2 CSでも「病歴7分、診察4分、締めくくり1分」くらいで各症例が進行する（そしてカルテを3分くらいで書く）。病歴は大切だ。

　病歴というと、多くの人は電子カルテにかじりつく。それは重要な情報源（外来の診察記事、前回入院時の退院要約、他院からの紹介状など）だが、そのようないわば「iPatient」より、まず患者・家族に会いに行くほうが結果的に早いことも多い。

　病歴は「主訴、現病歴、既往歴、内服薬・アレルギー、生活歴、家族歴、（ROS）」からなる。それぞれにコメントしよう。

主訴

　お作法は「患者の言葉」だが、「なんで入院したか分からない」「帰りたい」などと言われることもあるので、その場合は入院の理由が分かるものにしたほうが役に立つ。予定入院の場合などは、「計画分娩」「透析導入」など理由そのものでもよいだろう。

　また、「ID」ともいうが、主訴に「年齢・性別」を併記するやり方もある（「80歳男性　発熱」など）。

現病歴

　ここは、二次的な情報（他院のお手紙にかかれた内容など）を鵜呑みにせず、患者に聴くのが最も正確だ。ただし患者が話せない場合や覚えていない場合（例：失神）などは、家族・目撃者・施設などに聴きたい。

　現病歴が1行、などというカルテも時にはあるが、「現病歴を時系列に従って正確に描写できれば、診断はおのずとつく」とも言われ、5W1Hができるだけ抜けないように記載することが望ましい。

　よくある形式は「（主な既往）があり（医療機関）に通院する（年齢性別）。X日前までは普段どおりだったが、（いつから）（なにが）（どんなふうに）（どこかに行って何かをしたがよくならず）（どうなって）来院。（重要なROS←後述）」という具合だ。

　最初の一文は患者の紹介になるので含めることが多いが、すべての既往歴をのせる必要はない。紹介なので、「3ヶ月前に（外国）から移民してきた」などの重要な情報も載せよう。

　主訴について最初は何を聞いていいかわからないかもしれない。その場合はOPQRSTAAAなどの語呂あわせを参照してもいいだろう。これは主に痛みに使えるもので、以下のようになる。

O　いつから（onset)
P　どこが（place）
Q　どんなふうに（quality）
R　どこに響く（radiation）
S　どんなときに（setting）
T　どれくらい（timing）
A　なにでよくなり（alleviating factors）
A　なにでわるくなり（aggravating factors）
A　ほかにどんな症状をともなうか（associated symptoms）

　呼吸苦や倦怠感など上記が当てはまりにくいものは、「なにができなくなったか」などを書くと分かりやすい。呼吸苦ならNYHAや修正MRC、倦怠感ならPerformance Statusのようなものも参考になるだろう。

NYHA

1度：心疾患はあるが身体活動に制限はない。
日常的な身体活動では著しい疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じない。
2度：軽度の身体活動の制限がある。安静時には無症状。
日常的な身体活動で疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じる
3度：高度な身体活動の制限がある。安静時には無症状。
日常的な身体活動以下の労作で疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じる。
4度：心疾患のためいかなる身体活動も制限される。
心不全症状や狭心痛が安静時にも存在する。わずかな労作でこれらの症状は増悪する。

修正MRC

0度　息切れを感じない
1度　強い労作で息切れを感じる
2度　平地を急ぎ足で移動する，または緩やかな坂を歩いて登るときに息切れを感じる
3度　平地歩行でも同年齢の人より歩くのが遅い，または自分のペースで平地歩行していても息継ぎのため休む
4度　約100メートル歩行したあと息継ぎのため休む，または数分間，平地歩行したあと息継ぎのため休む
5度　息切れがひどくて外出ができない，または衣服の着脱でも息切れがする息切れを感じない

Performance Status

0:　まったく問題なく活動できる。発症前と同じ日常生活が制限なく行える。
1:　肉体的に激しい活動は制限されるが、歩行可能で、軽作業や座っての作業は行う ことができる。例：軽い家事、事務作業
2:　歩行可能で、自分の身のまわりのことはすべて可能だが、作業はできない。日中の50％以上はベッド外で過ごす。
3:　限られた自分の身のまわりのことしかできない。日中の50％以上をベッドか椅子で過ごす。
4:　まったく動けない。自分の身のまわりのことはまったくできない。完全にベッドか椅子で過ごす。

　なお、「いつからですか」「なにをしていましたか」などと質問攻めするより、「どうされましたか？」のような質問を1個して傾聴するほうが効率がよい。患者さんが語る「物語」を頷き相槌をうちながら引き出すと、患者さんのほうから診断につながる大事な病歴を思い出して教えてくれることもある。

　さらに、こうして得た「誰がいつからどうなってやってきたか」の描写に「鑑別診断の知識」が加わると、診断の精度が上がる。各主訴ごとにおさえるべき点があるので、それらは症候学の教科書やマニュアルなどの成書を参照されたい。

既往歴

　既往歴は患者さんがリストを持っていない場合もあるから、カルテや紹介状にあらかじめまとめてあればそれが参考になる。内服薬にはそれを飲む理由の疾患があるはずである。なお、理由ないこともあり、そのような薬は孤児薬（オーファン・ドラッグ）ともいい、不要なら中止を考慮する。

　それぞれの疾患について「原因・重症度・治療歴・合併症」などが分かるとよい。たとえば心不全なら「虚血性心筋症・HFrEF（EF25％）・CABG後・心室瘤あり」、糖尿病なら「2型・HgbA1c 10％・インスリン導入後・網膜症を合併」、がんなら「扁平上皮肺がん、ステージ4、免疫チェックポイント阻害薬内服中」などだ。

内服薬・アレルギー

　患者さんがすべてを覚えていることはまれで、「おくすり手帳」が参考になる。新しい薬が加わった、別の薬が中止された、などの情報もとても重要で、お薬手帳をみてそれらがわかることもある。

　手帳がない場合は、かかりつけに問い合わせることもある。また過量服薬で家人が薬そのものを持ってきてくれたような場合は、錠剤に印字された数字とアルファベットなどから鑑別する方法もある。

　「なにを」「どれだけ」「いつ」飲んでいるかを記載するのは面倒かもしれないが、医師の仕事のほとんどは「なにを」「どれだけ」「いつ」飲んでもらうかを調節する「さじ加減」であり、ここを「利尿薬」のような一言で終らせては診療ができない。

　記載方法はさまざまだが、わが国は「2錠2x（2じょう2かけ）」という表記を良く用いる。「2錠分2（2じょうぶん2）」ともいうが、最初にある数字が1日量である。つまり
この場合、1日2錠を2回に分けるということだ。朝夕食後なら「2錠2x朝夕食後」となる。

　アレルギーについても、一言「お薬や食べ物でアレルギーはありますか」と聴く癖をつけたほうがよい。「アレルギー」といってわからなければ、「ぶつぶつがでる、唇がはれて息が苦しくなる」などと説明してもよい。実際はアレルギー機序でない「副作用（気分が悪くなる、など）」も、患者さんが申し出たものは記載しておいたほうがよい。

生活歴

　「酒、タバコ、ドラッグ、セックス」も診断に役立つ医学的な情報だが、「（現・元）職業、同居している家族、キーパーソン、ADL」も同じかそれ以上に大切だ。人となりがわかるし、退院後にどのような社会的資源・医療的資源が必要になるかを考える参考になる。

　なお、退職した患者さんのことは「無職」より「元〇〇（職業）」と書いたほうが感じはいいかもしれない（英語だとretireeという語があるが；同様に主婦は、housewifeよりもhomemakerとかくのが一般的だ）。

家族歴

　医学的には、遺伝疾患をうたがう病歴があるかどうかが大切だ。たとえば65歳の患者さんに「父は75歳で心不全で亡くなりました」といわれても、遺伝性心疾患を強くは疑わない。しかし、「おやじが心臓で死んだからおれもやっぱり・・」「うちは代々がん家系だから・・」といった患者の思いを知って受け止めておくと、関係作りには役に立つ。

ROS

　「システム・レビュー」といわれ、心血管系・呼吸器系・・のようにそれぞれの症状を聴いていくものだ。身体診察しながら聴いていくのが一番はやい。主訴に関連するものはROSというより「随伴症状」であり、それらは現病歴にふくめたほうがよい（胸痛患者の心血管・呼吸器症状など）。


（後編につづく）

レシート幾何学 103

　世界に自分と同じことを考えている人がいると知るのは、うれしいものだ。英エコノミスト誌のクリスマス特別号（2018年12月22日-2019年1月4日）に折り紙の記事がでた。

　それには、折り紙と幾何学・代数学の融合、その工学や医学への応用について主に書かれている。またアカデミックな本気さに欠ける分野だったのが、1958年にOrigamiUSA協会ができ、1989年には国際会議がはじまり現在に至るなど、歴史も学べた。

　文中にひとつ、レシートでできるマジックがあった。それは、紙の真ん中で縦に引いた線のどこかに点を打ち、その点を通るように何度も折り返すというものだ。

　順に説明すると、まず紙に点を打つ。

続いて、その点を通るように折り返す。

少しずつずらして折り返していくと、折り目でできた曲線ができる（赤の破線；Xは中心の点）。

　見てのとおり、これは包絡線（envelope）でできた二次曲線である。エコノミスト誌はこれをgood clean educational fun（良質で明快で教育的な楽しさ）と呼んでいるが、まさにそんな感じだ。

問題は、これをどう代数的に解説するかだ。少し調べた印象では、Xを焦点、紙の上辺を準線（directrix）とする円錐曲線と考えればよさそうだ（図はWikipedia「円錐曲線」より作成）。

　折ってできた二次曲線は、図の緑線、すなわち離心率e（eccentricity）が1の曲線と同じで、これを「放物線（parabola）」という。

　離心率が1とは、図のFMとMM´の比が1対1ということだ。レシートに戻ると、PMの線で折り返したときM´とFが重なるので、△PMFと△PMM´は合同。つまり、FMとMM´は等しくなる。

　ここまできたら、代数に持ち込もう。このマトリクスは準線から焦点までの距離を際だたせるため、準線をｘ軸、焦点をｙ軸上においている。

　例によって、FMとMM´が等しいので、下記の式を展開して、二次関数（quadratic function）が得られる。

　さらに応用すれば三次曲線もできるという。また、『数学ガールの秘密ノート　丸い三角関数（結城浩著、2014年）』で紹介されたリサージュ図形用紙なら、楕円もかけるしオシログラフのようなくねくねした曲線も書ける。

　やはり、レシート幾何学（以前のはこちらとこちら）から学べることは多い。

忘れられない一言 52

　忘れられない一言は、どこにいても見つかる。医局の壁にふと目をやると、こんな掲示があった。

　日頃より期限内の退院要約の作成にご協力頂きありがとうございます。本日時点で、作成期日の迫っている退院要約はございません。

　ふだんは、「退院して2週間以内がサマリーの期限なのに、こんなにたくさん迫っているものがあるから、はやく書いて」という掲示だ。それがきょうは、たまっていないという。

　おもわず診療情報管理室に電話して、粋な掲示をしてくれたお礼をした。そして、医局にいた先生方とお祝いした。

　退院サマリーは退院前に書く、と私は以前から教えてきた（サマリーがタマリーはダメリー、などとも言った）。入退院がたてこめば守れないこともあるが、そんなときこそ効率的に仕上げないと、どんどん溜まるのがサマリーだ。

　これからも、この調子で頑張ろうと励まされた。

忘れられない一言 51

　内科レジデントだった2009年頃、ICUローテーションの初日のことだ。担当患者を回診して全システム（循環、呼吸、神経・・）について情報を得て、息つく暇もなく突入した指導医回診で、まず指導医は私達にこう言った。

「私が求めるのはただひとつ、良心に背かないことだ」

　そして、良心に背く例として挙げられたのが「ICU前の家族待合室を避けて、裏の通路から出入りすること」だった。

　どうしてこの例をあげたのだろう？と当時は不思議に思った。しかし、今思えば「カルテを改ざんしない」というレベルのことを期待しているのではない（そんなのは常識であり当然）ということだったのだろう。

　その言葉をもらってから、今でも待合室やラウンジ、売店前など家族がいそうなところをちょっと覗く癖がついている。しかし先日、ほんとうに忙しい時に目が合って（もちろん目をそらしたりはしないが）、説明を求められて少しどぎまぎしてしまった。

　こういうときは「自分はできるだけ相手の気持ちを理解しニーズに応えようとしている」という姿勢を示すことが大切だ。たとえば、敢えて椅子に腰を下ろす。大事なこと・相手が聞きたいことを最初に話し、詳細は後日にする（できれば具体的にいつ、と伝える）。

　さらに（耳が痛いが）、本当に家族と話す時間がないほど忙しいかと言えば、そうでもない。患者が急変しているのなら別だが、その数分を割いたら世界が終る、なんて状況はまずない。工夫すればいいことだ。

　わかってはいるが、とっさの対応は完璧にはいかない。良心に背かないためには、気持ちだけでなく経験も必要ということか。

　

数字を伝えるスキル

　健診で「肺年齢100歳」といわれてタバコをやめる人がいる。肺呼吸機能検査の一秒量（強制呼気で1秒に吐ける息の容量）は年齢と共に低下するので、喫煙に関連したCOPDで低下した場合に、それが何歳相当かを示したものだ。

　肺年齢であっても、「100歳」といわれると、ちびて今にも消えそうなロウソクがチカチカ灯っているように感じられるかもしれない。

　このように数字で警鐘を鳴らすのは、効果的でありうる。とくに「余命」はインパクトがあり、疫学統計を効果的につかえば行動変容につながるかもしれない（もっとも、あまりにも「なんとか年齢」が高すぎると諦める人がいるかもしれないが・・）。

　一方で、実感しづらい数字はインパクトに欠ける。糖尿病で「ヘモグロビンA1cが16％」といえば、即日入院してもいいほど不良な血糖コントロールだが、意外と「また来ます」と、そのまま帰ってしまったりする。

　数字で人を動かすのに最も長けているのが、商売だ。ちょっと広告をみても「医師の94％が薦めたい商品」「なぜGTPが300から50に？」などの数字に溢れている。それで、けっこうな人々が心を動かされる。

　数字をどう伝えるか。写真のように何かを売り込むわけではない医療者にとっても、大事なスキルだ。

FJSIM

　Fellow of the Japanese Society of Internal Medicine（FJSIM）は、総合内科専門医の英語名称だ。2年前は取るつもりなかったが、結局とった。とって、よかったと思う。米国資格があれば、現在おこなわれている優遇措置が終了した後でもおそらく受験資格はもらえただろう。だが、いまが受け時だった。

　卒業して10年以上たつと、他専門内科のアップデートが必要になる。米国の医療が日本の数年先だからそれで何とかなると思ったが、米国で総合的に内科を勉強したのすらもだいぶん前なので。

　逆に、資格維持のためにいまの米国診療を勉強しても、日本で未認可のものばかりで役に立たない。今回の試験対策では、その間を埋めて、日々の診療にもある程度役立つ知識をふやすことができた。

　また、ひさしぶりの受験勉強と試験は、学生に戻ったみたいで楽しかった。

　当日は優遇措置で受験生の年齢が高く、マークシートに使った鉛筆が明らかに子供用の人を見ると「休日家族とのプレイタイムを返上して勉強されたのかな」と想像し、紙に頻出な暗記事項をかいて復習している人をみると「やっぱりスマホよりも使い慣れた紙だよね！」などと共感したりした。　
　
　とったところで「総合といっても総合診療専門医とはちがうでしょ」「サマリーがないなんていい加減だ」「専門内科の内容を広くといっても、浅すぎる（自分の専門は簡単すぎる）」などの負い目があって、受けた人どうしと家族くらいしか祝えない資格かもしれない（合格率が低いのがせめてもの慰めだ）。

　それでも、今後はこれが内科認定医を置き換えると聞くし、上記のように学べたものは役立っているし、年寄りの手習いでよい経験だった。

忘れられない一言 50

　きょうの忘れられない一言。それは英エコノミスト誌（2018年11月24日付）にあったこんな言葉だ。

There's nothing in this world that can't be solved.

（この世で、解決できないことなんてない）

　東尋坊でボランティアを続ける元警察官の男性が、身投げしようとする者にかける言葉という。

　世の中、個人も家庭も職場も社会も、とにかくさまざまな問題がある。もうどうしようもない！という考えや気持ちに陥るのも無理ない。

　しかし、この世で、解決できないことなんてない。

　それは、問題に対する見方や感じ方かもしれない。事態が一時的に悪くなっているだけで、おのずと解決するかもしれない。だれかに相談するだけで、そういったいろんなことに気づけるし、必要なリソースにつないでもらうこともできる（ゲート・キーパー）。
　
　このボランティアをしている方は、精神科医ではない。カウンセラーの講習は受けておられるようだが、そういう資格をとって活動を始めたわけじゃない。よき隣人で、別名「ちょっと待ったおじさん」だ。

　しかしこれは、すごい智恵の言葉だ。東尋坊だけでなく、どこにいても役立つ言葉。行き止まりと思ったときに、いつでも覚えておきたい言葉。英国にはKEEP CALM AND ...という標語がある（第二次世界大戦中に準備され、戦後に広まった）が、日本にもこういうよい言葉があるのだから、もっと広まればと思う。

忘れられない一言 49

　患者さんからこんな言葉を聞いたら、どうしますか。

「病院っていうのはこういうとこだとつくづく分かりました」

　病院は医療サービスを提供する場であって、残念ながら健康を提供することを必ずしも保証していない。数日のつもりの検査入院で、あれやこれやと問題が（検査に関係あるものも、ないものもふくめ）おきて、入院が伸びたりすることもある。入院が伸びるだけで済まない事だって、ありえる。

　冒頭の言葉は、一番は状況へのやりきれない気持ちの表出と考えられ、医療者を責めているわけでは必ずしもなかった。しかし、この言葉は同時に、医療者に直視したくない真実を突きつける。悪いことがおこらないように質を高める、それでも一定確率でおこるものは適切に対策できるようにしておく、などの重要性を改めて認識した。

　病院っていうのは、そんなに安全なところじゃない。

　でも、人と人が接する以上はせめて「癒しの家」にはなれるのかなと思う。冒頭の言葉を受け止め、その背景にあるやりきれなさを受け止め、できる最善の診療をしてせめて無事に帰ってもらえれば。そして、おたがい「大変でしたね」と苦笑して前に進めれば。